[직격인터뷰 11회 풀영상]양봉민 "의료개혁, 정부가 주도해야"

온라인 중앙일보

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“(의료개혁의 전제조건은) 국가의 주도적인 역할이다.”

양봉민(63) 서울대 보건대학원 교수의 주장이다. 양 교수는 보건경제학자로, 6일 오후 2시부터 중앙일보 홈페이지에서 방영된 '직격인터뷰' 11회에 출연했다. 양 교수는 직격인터뷰를 진행하는 채인택 중앙일보 논설위원과 함께 실제 관련 사례들을 되짚어 보며 대한민국 국민의료보건의 문제점과 의료개혁에 대해 이야기했다.
양 교수는 “국가가 의료체계의 중심에서 리더로서 많은 이해 관계자와 대화를 하되, 국민을 설득하면서 따라오게 하는 역할을 하는 게 가장 중요하다”며 정부의 역할을 강조했다. 그러나 최근 불거진 ‘복지·보건 분리’론에 대해선 “행정부가 커지면 국민의 세금도 커진다. 이 기회비용이 굉장히 클 수도 있다”고 했다. 또 “우리나라는 의료관광에 미래가 있는 것이 아니고 제약 산업에 미래가 있다”고 내다봤다. 다음은 양 교수와의 주요 문답.

-우리나라의 보건체계가 갖춰진 지 26년째다. 그 제도가 드디어 대대적인 수술이 필요한 시기가 됐다. 메르스 사태로 본 가장 큰 문제가 큰 병원에만 몰리는 사람들에 대한 대응 없이 기존 체재로만 끌고 가려는 정부, 의료계 때문에 모순이 생겨서 감염을 제대로 막지 못한 것이었다. 보건 경제학자 입장에서 어떻게 보는가.
“메르스가 확산이 되어서 피해가 컸다. 피해의 이면에는 부적절한 대응, 판단의 착오도 있었지만 구조적 문제가 더 큰 원인이지 않았나 생각한다. 만약 의료전달체계가 OECD 국가들 중 선진국형이었다면 피해가 훨씬 적었을 것이다. 일반적인 치료가 동네 병원 1차고 전문적인 치료를 필요로 하는 환자들은 2·3차로 가는 체계가 있었더라면 메르스 사태로 인한 피해가 훨씬 적었을 것이다. 대부분 OECD 선진국은 그런 전달체계가 있다. 그런데 우리는 많은 환자들이 스스로 판단하고 선택해서 대형병원으로 가 진료를 받게 되고, 어떻게 보면 우리나라는 의료전달체계가 존재하지 않는 특별한 경우라고 볼 수 있다. 제도적으로는 있고 규제의 틀 속에는 들어가 있는데도, 환자들이 거의 규제를 지키지 않아도 제제를 받지 않고 대형병원과 응급실에 스스로 알아서 찾아가는 ‘개방형’이다. 굉장히 특별한 경우다. 아마 OECD 국가 중 이렇게 자기 스스로 판단해서 대형 병원에 가서 치료를 받는 이러한 경우는 특별한 예로 볼 수 있을 것이다.”

-KTX가 생기면서 큰 도시로 가는 길목에 있는 작은 병원들이 굉장히 많은 피해를 입었다고 들었다.
“그것도 같은 맥락이다. 워낙 많은 사람이 서울에 있는 대형병원을 찾아간다. 많은 사람들이 대형병원이 양질의 서비스를 제공할 거라고 믿고 있다. 그래서 아마 거리나 시간을 감수하고라도 서울에 있는 대형종합병원으로 몰리고 있는 현상인 것 같다.”

-이런 것이 한국만의 특수한 상황인가.
“대부분 OECD국가에서는 규제의 틀 속에서 모든 환자는 동네 병원에서 1차적 진료를 받고, 필요하다면 의료증을 받아 2·3차로 간다. 병원의 문턱이 상당히 높은 것이다. 그것을 규제로 만들어서 진행을 하고 있고, 국민은 거기에 적응해서 잘 따라주고 있다.”

-규제라기보다는 불필요한 의료서비스를 절감하기 위한 것이지 않을까.
“규제의 틀을 만든 이유가, 경제학에서 볼 때는 의료 서비스라는 게 시장실패가 있다고 얘기할 수 있는데, 시장경제대로 가지 않는 것을 말한다. 여러 가지 시장실패가 있는 재화 서비스가 있는데 그 중에서도 의료서비스는 특별히 정보의 비대칭이다. 예를 들면, 의료를 제공하는 병원이나 의사는 많은데 나는 잘 모르는 것이다. 그래서 그쪽에서 제안하는 대로 수용할 수밖에 없는 것이다. 점심을 뭘 먹을지 선택하는 것은 우리가 스스로 ‘오늘은 팥빵을 먹어야겠다’던지 스스로 정보를 가지고 판단해서 할 수 있는데 의료서비스는 그렇지 못하다.”

-그럼 보건의료는 우리가 일반적으로 알고 있는 수요와 공급의 원칙이 적용되지 않는다는 것인가.
“그렇다. 우리가 정확한 정보를 가지고 선택할 수 있을 때 시장원리와 기능이 작동을 하는데 보건의료는 그게 안 되기 때문에, 그런 상태에서 환자에게 맘 놓고 선택하라고 하면 자기 생각대로 대형병원을 찾아가게 된다. 병원에서 만약 값비싼 의료서비스를 제공하게 되면 환자는 잘 모르기 때문에 구분을 못 하게 된다. 그래서 의료비 부담은 늘어나게 되고, 우리나라는 민간기업이 운영하는 대형병원이 주도를 하고 있다. OECD 국가 통계를 보면 우리나라가 민간의료기관의 비율이 가장 높다. 그런데 민간의료기관은 조직 속성상 이윤을 따라가게 된다. 그 과정에서 과잉진료를 피하기 어렵다. 출발점은 잘 모르는 채로 의료쇼핑을 하는 환자들이고, 그런 의료쇼핑과 연결되는 과잉진료를 OECD국가에서는 제도의 틀을 가지고 억제를 한다. 그리고 ‘1차 이후 2·3차로 가는 게 결국엔 환자를 보호하기 위한 하나의 체계다’라고 설득하면 국민이 수용한다. 응급의 경우는 예외지만 대부분은 그러한 틀을 지켜가며 의료 서비스가 이루어지고 있다. 어떻게 보면 이러한 의료전달체계는 국민을 전달하기 위한 의료체계이다. 수익이나 여러 가지 면에선 불이익과 불편함이 따를 수 있지만 국민을 궁극적으로 보호하는 게 정부고, 적절한 진료를 하기 위해 주도하는 장치다.”

-우리나라의 경우 민간의료가 90%고, 공공의료가 10%로 OECD에서 가장 낮은 수준이라고 한다. 그렇게 되면 방역과 같이 돈이 되지 않는 부분은 협조를 안 할 텐데, 이러한 부분은 어떻게 개선해야 할까.
“기본적으로 의료서비스의 특성상, 시장이 실패하기 때문에 국민을 보호하기 위해서 정부가 개입하게 되는 것이 내가 생각하는 답이다. 그러다 보니 기본적인 재화의 특성을 존중하고 잘 고려한 OECD 선진국들은 공공의료를 굉장히 잘 키웠다. 1차를 거쳐서 2·3차로 가더라도 공공병원이 구심점인 셈이다. 그렇게 해서 환자를 보호하고 불필요한 이용을 줄이는 쪽으로 제도가 마련돼 있다. 우리나라는 워낙 민간의료 중심으로 돼 있는데, 그렇다고 지금 와서 공공기관으로 전환한다는 것도 무리가 있다. 앞으로 만일 의료에 대한 방향을 설정한다면 가능한 공공병원 투자로, 향후의 추가적인 투자는 그렇게 가는 게 맞을 것 같다. 그렇지만 다른 OECD 선진국들을 관찰하면 1차 의료기관들은 공공기관이 거의 없다. 민간인데도 체계 속에서 돌아가게 하기 때문에, 기능 자체는 거의 공공의 기능을 수행한다고 볼 수 있다. 그 틀 속에서 재정적으로 인센티브 등을 줘서 민간기관이지만 1차로써는 공공기관의 역할을 수행하도록 한다. 앞으로 우리나라는 투자가 추가로 이뤄진다면 공공기관 투자가 맞는 것 같다.
두 번째로는 의료전달 체계를 정부 주도 하에 1차, 2차, 3차로 확립만 시켜준다면, 2·3차 병원이 민간이라고 하더라도 꼭 필요한 환자들만 진료하는 기관으로 존재하게 되기 때문에 공공성은 상당부문 자체적으로 마련이 될 것 같다. 지난 메르스 사태를 관찰하면서보니, 앞으로는 공공의료부문을 확대하는 데 돈이 많이 들 것이다. 그것보다는 우선적으로는 의료전달 체계를 바꿔주면서 정부 주도 아래 전달체계를 마련하고, 그것이 환자 혹은 국민에게 본인의 보호 장치가 된다는 것을 설득시키면서 국민이 적응하게 하면서 우리가 갖고 있는 취약한 공공의료체계를 어느 정도 극복할 수 있을 것이라 생각하고 있다.”

-응급실만 통하면 대형병원 다 갈 수 있다는데.
“외래도 종합병원 외래를 많이 가지 않나. 동네 병원이 있음에도. 이런 상황이 되다 보니까 자연히 환자가 종합병원으로 몰리고, 1차 기관 쪽에는 환자가 없고, 경영이 어렵고. 그렇다 보니 특수 클리닉을 하는 쪽으로 동네병원이 진화하고 있다.

-그렇지 않아도 궁금했다. 목감기가 아주 심하게 들어서 동네에 있는 이비인후과에 갔더니만 ‘목소리 성형 전문이다. 혹시 방송 쪽 업계에 있냐’며 설문을 하더라. 안 질환이 있나 싶어서 안과에 갔더니 ‘시력교정만 전문으로 한다’고 하고, 결석이 있어서 피가 가끔 나오면 검사를 받으러 비뇨기과에 가는데 회사 근처 비뇨기과에 갔더니 ‘특수성형전문이라 일반 환자는 진료하지 않는다’고 해서 딴 델 갔다. 왜 아픈 사람을 병원에서 보지 않나 싶었지만, 다른 사람에게 얘길 들어보니 ‘시장경제라 자연히 돈 많이 버는 쪽으로 가는 것 아니겠냐’고 하더라. 이러한 상황이 국민 경제, 국민보건의료 차원에서 정상인가.
“힘든 상황을 겪었겠다. (웃음) 어떻게 보면 1차 의료에 있는 동네 소규모 병원이나 의원들 입장에서 본다면, 하나의 생존전략인 셈이다. 이러한 독특한 현상이 생겨난 우리나라의 배경을 돌아본다면, 전달체계 없이 환자들이 전부 대형병원에 몰리니까 생존전략으로 활로를 찾는 것이다. 우리 입장에서는 그런 것들을 규제할 수는 없다. 그런 것들도 일종의 의료전달체계가 없어서 나오는 부작용이고, 상당부분 시간이 걸리겠지만 부작용도 전달체계를 만들면서 완화되거나 정비될 것으로 생각하고 있다.”

-1989년부터 시행된 전 국민 건강보험은 직장인을 포함해서 모든 사람이 건강혜택을 받는 혁신적인 복지제도였고 국민의 환영을 받았다. 그러나 현재는 이익을 내려는 보건 의료계와 더 좋은 서비스를 받기 위한 소비자들 때문에 상황이 많이 변했다. 이 제도를 개혁할 때가 아닌지.
“전체적인 전달체계미비로 인해서 여러 가지 문제점들이 파생되고 있다. 사실 전 국민 건강 보험은 굉장히 빨리 도입했다. 어떻게 보면 칭송을 받는 의료제도의 성과로, 전 세계에서 관찰하고 칭찬 많이 하고 있다. 그런데 정부가 건강보험 틀은 잘 만들어 놓고 전달체계 부문, 그 안에서 작동하는 여러 매개체 같은 것들에 대한 관심을 제대로 갖지 못했던 것 같다. 지금 와 결과를 보면, 비급여 문제도 커져서 지난 대선 때는 정책 대안으로 나오게 된 배경이 됐다. 민간의료기관이 급속하게 팽창 하고, 가속적으로 비급여를 키우고, 신기술을 자꾸 들어오게 됐다. 적절한 시기에 정부가 체계를 잘 만들어서, 구조적으로 작동하도록 강제적인 규제 틀을 만들어 주었으면 좋겠는데 시기를 놓쳐 버렸다. 그래서 결과적으로 순수 자부담과 같은 비급여는 계속 신기술, 신약으로 인해 커지고 있다. 정부가 그러한 것을 급여로 끌어오려는 노력을 함에도 비급여율은 안 떨어지고 있다. 새로운 것들이 계속 들어오기 때문에.”

-병원에서 새로운 기계나 기술을 들여온다든지 해서 수요를 늘리는 측면이 문제인 것인지.
“이것이 시장실패와 바로 연결이 된다. 예를 들어 아이스크림 가게를 열게 되면 주변의 수요조사를 해서 기계를 2대 들일지 3대 들일지 결정을 하게 된다. 하지만 의료 쪽은 시장실패가 있다. 환자가 무지하기 때문에 기계를 먼저 들여놓고, 환자로 하여금 그에 따르도록 하는 식인 것이다."

-그렇다면 어떤 방식으로 개혁을 해야할까.
“주도적인 역할을 정부가 해줘야 한다. 이익단체가 병원, 의사, 제약사 단체인데 이 사람들은 정부와 대화를 할 것이다. 대화는 필요하긴 하지만, 문제는 정부가 그들의 입장을 두둔하던가 먼저 배려하는 것은 차원이 다른 문제다. 유럽이나 다른 OECD 선진국에서도 다 대화를 한다. 하지만 정부는 중앙에서 국민 혜택을 위한 최선의 선택을 하는 역할로 초지일관해왔다. 그래서 제도가 탄탄하게 돼서 메르스가 터져도 확산 될 가능성은 매우 적었을 것이다. 우리나라는 국민을 제도의 구심점에 두고, 정책의 포인트를 잡아가는 정부의 역할이 절실한 것 같다. 의료전달체계도 그런 차원에서 가야하고 앞으로도 변화가 있을 때, 정부가 선도적으로 흐트러지지 않게끔 해야 한다. 시장경제로 끌어가는 것은 전혀 아니라고 생각한다.

대표적인 좋은 예가 중국이다. 중국이 시장개방을 하면서 의료문제가 사회적으로 누적되기 시작했는데, 묘하게도 그 때 사스가 터졌다. 중국에선 사스에 대한 것을 연구하다 보니 시장에 맡겼던 의료체계가 문제의 소지라는 것을 알고는 바로 2005년도에 의료체계 개혁을 했다. 후진타오가 주도를 해서 2008년 대규모로 공공의료 확대개혁을 했다. 공공의료기관의 시설을 현대화하고 인력을 늘려 환자들이 믿고 찾을 수 있도록 했다. 우리나라 일 년 예산에 맞먹는 돈을 투자하더라. 그것에 대한 투자가 꾸준히 이루어져서 작년까지 96%의 국민을 건강보험으로 끌어왔다. 처음에는 30%밖에 안 됐다. 항간에서는 그것을 ‘후진타오 개혁’이라고도 얘기한다. 우리도 지난 메르스 사태를 계기로, 비급여·과잉진료 문제를 해결해서 국민이 믿고 신뢰할 수 있는 의료 제도를 만들 수 있지 않을까 기대를 한다.”

-그런 개혁을 위한 전제조건이 있을까.
“국가의 주도적인 역할이다. 국가가 의료체계의 중심에서 리더로서 많은 이해관계자와 대화를 하되, 국민을 설득하면서 따라오게 하는 역할을 하는 것이 가장 중요하다고 생각한다. 그럴 때 좀 더 바람직한 의료제도로 나아갈 수 있다고 생각한다.”

-우리나라 국민의료비가 적자인가 혹은 부담이 되는 수준인가. 걱정하는 사람이 많다.
“우리나라 의료비는 지난 13년간 증가율이 세계 1위라고 OECD에서 발표했다. 매년 급격하게 비율이 증가하고 있다. 우리나라는 OECD 가입할 때만 해도 최하였다. 그런데 지금은 평균까지 쫓아왔다. 우리나라는 1인당 GDP가 세계 29위다. 그런데 의료 시스템은 세계 5위권까지 왔다. 그런데 이런 고비용 구조로 가는 체계를 정부가 손을 놔버린 상황에서, 민간의료 대응병원 위주로 재편되고 그쪽에서는 고급의료를 들여오면서 의료비가 증가하는 구조로 가버렸다. 곧 OECD 평균을 지나칠 건인데 우려되는 것은 이 증가율을 막을만한 구조가 없다. 정부가 민간의료에 제약을 두고 있지 않다. 우리나라가 갖고 있는 고령화, 저출산 문제 때문에 건강보험이 적자 구조로 들어갈 것으로 예상한다. 대만은 건강보험 20주년에서 보험료 자체가 딱 3번 움직였다. 하지만 우리는 꾸준히 오르고 있다. 이것을 막을 수 있는 구조적인 제한 장치가 없다. 앞으로 계속 오를 것이다. 그래서 굉장히 우려스럽다.”

-우리나라 보건의료분야에 대해 얘기해보자면, 오랫동안 보건의료에 인재가 많이 갔다. 이런 인재들을 키워서 수출 전략산업으로 활용할 방법이 있지는 않을까.
“그 부분을 논하기보다는, 현재 우리나라 정부의 관점이 의료관광, 즉 외국인 환자 유치로 고용창출·수출을 늘릴 수 있다고 생각하는 것 같다. 하지만 사실 그렇게 해서 누릴 수 있는 경제가치가 얼마나 될까 생각한다. 추가적인 부가가치 창출은 있을 수 있지만, 그렇게 해서는 의료가 조금 더 상업화될 수 있다. 안 그래도 의료체계가 문제인데 이렇게 또 상업화 돼버리면 국민의 부담만 커진다. 경제 성장의 기틀을 생각한다면 제약 산업이 그래도 가장 확실한 투자처라고 생각한다. 우리나라는 과학 연구 분야가 기본적인 것을 다 갖추고 있다. 정부가 드라이브만 건다면 거기서 직장도 만들어질 수 있을 것이다. 그런데 제약은 워낙 세계적으로 발전한 산업이기 때문에, 그런 부분에서 우리가 놓칠 수 없는 분야다. 의료 서비스보다는, 그 부담을 제약 산업 쪽으로 끌어와서 투자한다면 부가가치, 경제성장의 원천이 될 것이다.”

-의료체계를 개선해 비용을 줄이고, 제약 산업에 투자해서 글로벌로 가자는 것인가.
“우리나라는 의료관광에 미래가 있는 것이 아니고 제약 산업에 미래가 있다. 정부가 제약 산업에 돈을 넣는다고 되는 문제가 아니고, 이것이 제대로 될 수 있도록 하는 것이 정부의 역할이다. 여러 가지에서 정부가 리더가 돼서 끌어가야 한다.”

-보건복지부가 복지와 보건이 80 대 20의 비율이기 때문에, 이를 분리하자는 말이 있는데.
“많은 국민이 그런 쪽으로 여론형성을 하고 있는지 잘 모르겠다. 어떻게 보면 언론에서 그런 분위기를 만들어가는 게 아닌가 하는 생각도 든다. 그런 이면에는 의료계에서도 작용을 할 수 있다고 생각한다. 결과적으로 보건과 복지를 분리하는 것이 하나의 대안은 될 수 있다. 그런데 여성가족부가 여성과 가족으로 분리된다고 해서 문제가 해결될 수 있다고 볼 수는 없다. 지켜봐야 한다. 보건부 독립은 이전 정권에서 기구 축소를 했는데, 이것도 의미가 있다. 행정부가 커지면 국민의 세금도 커진다. 이 기회비용이 굉장히 클 수도 있다. 부처의 독립이 중요한 것이 아니고 부처의 형태가 어떻게 되어있든 정부가 중심에 서서 국민에게 필요한 체계를 만들고 인재를 키우는 것. 이것이 정부의 역할이 아닌가 생각한다.”

정리 김하온 기자 ㆍ박양원 인턴기자 kim.haon@joongang.co.kr
촬영 김세희ㆍ안지은

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