[건강보험 아는 게 힘] 음주운전 사고는 해당 안 돼

중앙일보

입력

업데이트

자동차 사고 등 일상적인 사고로 인해 다쳐서 병·의원에 입원했을 때 건강보험이 적용되지 않는 경우가 있다. 본인이 고의로 사고를 냈거나 고의 또는 중대한 과실(현저한 부주의)로 범죄행위를 하다가 사고를 낸 경우에는 건강보험이 적용되지 않는다. 또 회사에서 일을 하거나 공무를 보다가 사고가 나 부상하면 건강보험이 제외된다. 산업재해보상보험법에 따라 산재처리가 되거나 공무원연금법에 따라 공상처리가 돼 거기에서 보상을 받기 때문에 건강보험이 적용되지 않는 것이다.

7월 15일자 중앙SUNDAY 주요기사

교통사고나 폭력사건을 일으킨 가해자에게서 치료비를 받은 경우에도 마찬가지다. 가해자 본인 진료비는 건강보험이 적용되지만 피해자의 치료비는 보험이 안 되기 때문에 가해자가 물어내야 한다. 다만 먼저 건강보험 가입자의 진료를 받을 권리를 고려해 일단 건강보험으로 진료를 받을 수 있다. 다음에 건강보험공단이 가해자에게 구상권(다른 사람을 위해 그 사람의 빚을 갚은 사람이 다른 연대 채무자나 주된 채무자에게 상환을 요구할 수 있는 권리)을 행사해 진료비를 환수한다. 피해자와 가해자 간에 합의가 늦어지면 일단 건강보험을 적용받고 합의 후에 정산하게 된다. 합의 시점 이전에 발생한 진료비는 가해자에게서, 이후의 것은 피해자가 받은 합의금에서 환수한다. 길을 걷다가 빙판길에 미끄러져 다친 것처럼 우연한 상황에서 교통사고가 났다면 건강보험이 적용된다. 가해자가 없고 사고의 원인이 본인의 고의 또는 중대한 과실이 아니라는 사실이 입증돼야 한다. 예를 들어 운전 미숙이나 졸음 운전으로 전봇대나 가로수를 들이받고 다쳤다면 보험이 적용된다. 그러나 ▷신호위반 ▷중앙선 침범 ▷시속 20㎞ 초과하는 속도위반 ▷횡단보도 보행자 보호의무 위반 ▷무면허운전 ▷음주운전(혈중알코올농도 0.05%이상) 등 10가지 중대한 과실 행위를 한 경우에는 건강보험이 적용되지 않는다. 어떤 경우라도 건강보험 적용 여부는 병원이 아니라 건강보험공단이 결정한다. 건강보험 적용 여부는 병원이 임의로 판단할 수 없도록 되어 있다. 교통사고 환자가 진료를 요청했을 때 병원은 지체 없이 환자를 진료하되 건보공단에 건강보험이 적용되는지 여부를 조회해야 한다. 병원이 ‘급여제한여부조회서’를 작성해 건보공단에 통보하면 공단에서는 7일 이내에 적용 여부를 회신한다. 이 결정에 따라 병원에서는 진료를 시작한 날로 소급해 적용한다. 일부 병원에서 교통사고 환자에 대해 보험이 안 된다며 환자에게 전액 진료비를 물리는 경우가 있는데 이는 명백히 잘못된 것이다. 무조건 건강보험을 적용한 뒤 보험이 적용되지 않으면 추후에 환수하는 게 맞다. 만약 건강보험을 적용하지 않기로 한 결정에 이의가 있으면 건강보험 이의신청위원회를 활용할 수 있다. 결정 이후 90일 이내에 문서로 신청해야 하고, 접수한 지 60일 이내에 결과를 서면으로 통보받게 된다. 이인아 국민건강보험공단 중앙SUNDAY 구독신청