건정심통한 수가계약 갈등많더니 결국...

온라인 중앙일보

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건강보험정책심의위원회를 통한 수가계약 방식이 비합리적이란 지적이 국회에서도 나왔다.

국회 예산정책처는 “건정심에서 수가협상 시 데이터의 신뢰성이나 객관성 등 여러부분에 대해 문제점이 제기되고 있다”며 “건정심이 계약 당사자들 간 조정 역할을 제대로 하지 못하는 지적이 있으므로 향후 법개정을 통해 문제를 개선해야 한다”고 밝혔다.

현재 건강보험 수가계약은 가입자 대표 8인과 공급자대표 8인, 공익대표 8인으로 구성되는 건정심이 중요한 역할을 담당한다. 그런데 수가 협상 시 공정한 게임의 룰 적용 여부와 수가협상시 고려하는 연구 방법, 데이터의 신뢰성과 객관성에 대해 많은 문제점이 제기되고 있다. 물가의 변화나 공급량의 변화에 대해 각 대표들의 해석이 다르고 보장성 확대 등 변화에 대한 탄력성을 구헝하는데도 한계가 있었기 때문에 합의에 도달하기 어려웠다.

수가계약 절차는 환산지수에 대해 각 의약단체장과 건보공단 이사장이 협상해 계약을 진행한다. 행위별수가제에서 상대가치점수제가 적용되면서 상대가치점수와 환산지수가 구분돼 결정되는데 상대가치점수는 심평원에서 심의한 후 건정심에서 의결한다. 수가협상이 결렬되면 복지부의 건정심에서 의결한다.

이처럼 현재 계약제는 요양급여비용계약제라는 명칭과는 달리 건강보험 급여비용을 다 다루는 건 아니고 그 일부부인 행위료, 그 중에서도 환산지수만을 계약 대상으로 한다. 실거래가제가 적용되는 약가와 재료대가 제외되며 행위의 경우도 상대가치 구조 자체는 제외된다. 실제로 급여비용을 결정하는 건 행위료만이 아니고 약가, 재료대도 있다. 또 급여 범위와 의료공급자의 종류와 수 등 다양한 요인이 있는 것을 고려하면 현행 계약대상만으로는 전체 의료비 내지 요양급여비용에 대한 계획, 조정, 관리에 한계가 있음을 알수 있다.

2001년부터 2012년까지 매년 수가계약이 진행됐는데 단일 환산지수에 대한 협상이 이뤄진 2000년부터 2006년까지 2005년을 제외하고는 계약이 결렬됐다.

현행 수가계약 방식에 대해서는 공급자와 가입자 모두 만족하지 못한다. 수가계약을 위한 조사와 연구도 각각 실시해 시간과 자원의 낭비를 초래하고 서로 일방적인 주장들만 계속되고 있다. 보험자는 보험진료비 지출예상액을 산정해 이를 상대가치점수의 총합으로 나누어 환산지수를 결정하려한다. 그러나 공급자들은 기대수익을 충족시킬 수 있는 정도의 수입을 보장하는 환산지수를 요구하는 상황이다. 그러나 객관적 데이터가 부족하고 산출방식이 다양해 연구자들마다 환산지수 산출 결과치에 큰 차이가 있다. 연구지원그룹의 성격에 따라 각자 유리한 방향으로 해석하는 경향도 보인다.

제기되는 문제점을 요약하면 원가반영여부와 비급여수익의 고려문제, 현행방식의 법적 근거와 절차적 한계 등으로 나눌 수 있다.

예산정책처는 " 의료서비스 공급자들은 의료기관의 원가가 반영되는 수가를 선호한다. 그러나 이를 위한 원가가 제대로 밝혀지지 않고 개별적으로 이뤄지는 원가조사는 주체에 따라 큰 차이가 있다"고 지적했다.

이어 "비급여 영역으로 비용이 전가되는 걸 방지하기 위해 비급여 범위를 줄이고 투명성을 제고해야 한다. 궁극적으로는 비보험 영역의 관리와 이에 따른 진료비 총액의 적절한 통제, 의료의 성과와 질에 근거한 보상이 이뤄져야 한다"고 말했다.

건정심의 역할에 대해서도 개선을 요구했다. 예산정책처는 "건정심이 계약 당사자 간 갈등을 조정하는 역할을 해야 하는데도 결정 내용에 만족하지 못하는 측의 입장에서는 일방적으로 강요되고 있다는 불만을 가지는 게 사실"이라며 "보험자인 공단 이사장에게 계약의 권한이 부여되지 않고 공급자도 요양급여기관이 아닌 의약인 단체 대표에게 계약권이 부여되는 점에 대해 지적도 있다. 향후 법 개정을 통해 해결해 나가야 할 부분"이라고 말했다.