교정장치 부착 후 치석 환자도 보험적용 가능?

온라인 중앙일보

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1일부터 만 20세 이상에 대해서도 연 1회 치석제거 급여가 적용된다. 이에따라 의료현장에서, 혹은 급여확대 대상자가 궁금해하는 내용을 Q&A로 묶어 정리했다.

Q1. 7월부터 시행되는 치석제거의 급여적용 확대 내용은 무엇인가요?

7월부터는 ‘후속 치주질환치료(치근활택술 등 치주수술) 없이 치석제거만으로 치료가 종료된 전악 치석제거’를 만 20세이상을 대상으로 연1회에 한하여 급여를 확대하게 되었습니다. 이 경우, 연 1회를 초과할 경우에는 비급여 대상입니다.

Q2. 7월 이후 치석제거가 급여확대 된다던데, 예방에도 급여 적용 가능한가요?

'구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석제거 및 구강보건 증진 차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거’는 예방진료로 비급여 대상으로 적용됩니다.

치석이 있는 경우 증상 없이도 잇몸질환이 있을 수 있고, 치석제거만으로도 치주질환에 대한 치료가 가능한 측면이 있어 그간 비급여로 적용되었던 치석제거만으로 치료가 종료되는 전악치석제거에 대하여 만 20세 이상에서 연 1회 급여 확대하게 되었습니다.

Q3. 치석제거는 기존에도 제한적으로 급여가 되었는데, 이번에 보험 적용되는 치석제거는 어떤 차이가 있나요?

종전까지 치석제거는 치주질환처치에 실시한 부분 치석제거, 치주질환치료를 위한 전처치로 실시하는 전악 치석제거 및 개심술 전에 실시하는 전악 치석제거에 한하여 급여 적용하여 후속 치주 치료없이 전악 치석제거만으로 종료되는 치석제거는 그간 비급여로 운영되어 왔습니다.

확대되는 치석제거는 그간 비급여로 운영되었던 치주질환 치료를 위한 치석제거이지만 후속 치주 치료 없이 전악 치석제거만으로 종료되는 치석제거에 한하여 급여 범위를 확대한 것으로서, 만20세 이상, 연1회에 한하여 적용됩니다.

Q4. 7월부터 급여가 적용되는 치석제거가 기존에 보험적용 되던 치석제거와 행위가 다른 것인가요?
급여가 적용되는 치석제거 행위는 종전 급여로 적용되었던 치석제거와 동일한 행위입니다.

치석제거는 통상 치석의 침착 정도, 치주낭 깊이 등에 따라 치석제거 후 치근활택술 등 후속 치주치료 여부가 결정되는데, 7월부터 급여가 적용되는 치석제거는 그간 비급여로 운영되었던 치석제거만으로 종료되는 전악 치석제거에 대하여 급여 확대하는 것이므로 종전의 치석제거와 행위가 달라지는 것은 아닙니다.

Q5. 7월부터 치석제거 급여 확대로 치석제거는 기존 수가보다 인하되었는데, 그 내용은 어떻게 되나요?

7월부터 급여가 적용되는 치석제거는 후속처치 없이 전악 치석제거만으로 종료되는 경우이므로, 치석의 침착 정도 및 치주낭 깊이 등에 따라 시술자의 시술 시간 및 난이도 등을 고려하여 치석제거 수가를 조정하였습니다.

7월부터 급여가 적용되는 전악 치석제거는 치석이 전체 구강 내에 침착되어 전악 치석제거가 필요한 환자에게 급여를 시행하는 것으로서, 의학적 필요성 및 재정상황 등을 고려하여 만 20세 이상(1993.7.1 이전 출생자)으로 적용하였습니다. 일반건강검진의 구강검진 소견 통계 등에서도 실제 20세 미만의 경우 치석제거(스케일링)이 필요의 경우 적은 것으로 확인되었습니다.

Q6. 20세 미만의 경우는 왜 급여적용이 안되나요?

신설될 전악 치석제거는 치석이 전체 구강내에 침착되어 전악 치석제거가 필요한 환자에게 급여를 시행하는 것으로서, 국민구강건강 영양조사 자료 및 국민구강건강 실태조사 자료 등에서 제공된 지역사회치주요양필요지수(CPITN) 등을 고려하여 만 20세 이상에 대하여 급여 적용하는 것입니다.

다만, 만 20세 미만의 경우도 치주질환 수술을 위한 전단계의 전악 치석제거 및 부분 치석제거는 현행과 동일하게 급여 적용이 가능합니다.

Q7. 만 20세 이상, 연간 1회에 한하여 급여 적용한다고 하는 데, 환자가 타 기관 등에서 실시하였는지 여부를 어떻게 확인하나요?

전악 치석제거는 연 1회(매년 7월부터 다음해 6월)에 한하여 건강보험 적용 횟수가 정해져 있기 때문에 치과 병·의원에서 개인별 횟수를 확인할 수 있도록 마련된 국민건강보험공단의 정보통신망의 등록시스템을 이용하여 중복 급여 여부를 확인한 후 시술하셔야 합니다.

국민건강보험공단 요양기관정보마당에 전악 치석제거 시술일 등록을 통하여 해당 환자의 급여가능 여부를 확인할 수 있으며, 등록을 통하여 초과급여에 따른 환수 등을 미연에 방지할 수 있습니다.

신설되는 전악 치석제거 사전 등록은 ‘13.7.1부터 시행된 부분틀니 대상자 등록과 유사하나 대상자 등록에 따른 사전등록번호를 부여받지 않고, 개인별 전악 치석제거 시술일을 등록하는 절차를 거치면 됩니다.

국민건강보험공단은 전악 치석제거의 연간 급여횟수 관리를 위하여 사전 등록시스템을 마련하였으며, 동 시스템에 등록된 정보는 건강보험심사평가원으로 전송되므로, 급여횟수가 초과된 청구건 및 등록정보가 없이 청구된 건은 진료비 심사 시 심사조정되므로 반드시 사전 등록 절차를 거치셔야 합니다.

따라서, 후속치주질환 처치가 없는 전악 치석제거는 국민건강보험공단의 해당 시스템의 사전등록 절차만 거친 후 진료비를 청구하면 되므로, 전악 치석제거 청구 시 별도의 특이사항을 기재하실 필요가 없습니다.

Q8. 연간 1회 기준 및 횟수초과시 비용은?

1년의 기준은 매년 7월부터 다음 해 6월까지입니다. 만약, 올해 7월에 치석제거를 받은 성인은 내년 6월까지는 보험적용 치석제거를 받을 수 없지만, 내년 3월에 치석제거를 받고 다시 7월에 보험적용 치석제거를 받을 수 있게 됩니다.

보험적용을 받았는지 여부는 방문하시는 치과병의원에서 국민건강보험공단 요양 기관 정보마당에서 확인하게 되며, 연 1회를 초과하여 후속처치 없는 치석제거를 시술받는 경우에는 비급여 대상입니다.

신설될 전악 치석제거는 만 20세 이상에 대하여 연 1회 급여 적용을 하며, 이는 통상적으로 후속 치주수술이 연결되지 않는 성인환자의 경우, 치석제거의 시술 주기를 6개월~2년간 1회가 적정한 것으로 확인되어, 연 1회에 한하여 급여 적용하게 되었습니다.

따라서, 연 1회를 초과하여 전악 치석제거를 시술받는 환자의 경우는 그 비용을 환자가 부담하여야 합니다.

Q9. 치석제거 등록절차는 어떻게 되나요?

후속처치가 없는 전악 치석제거 시술을 받기위해 치과 병·의원에 방문하였을 경우, 요양기관은 해당 환자의 급여대상여부(만 20세 이상, 치석제거만으로 치료가 종료는 경우)를 확인하고,

대상자로 확인되면, 국민건강보험공단 시스템(요양기관정보마당)을 통하여 해당 환자의 치석제거 급여 횟수를 확인합니다.

치석제거를 위해 처음 내원한 환자는 개인정보동의서(본인서명 필수)를 받고, 등록시스템에 개인별로 시술일을 등록한 후 시술을 시작합니다. (‘개인정보동의서’는 치석제거를 위해 요양기관에 처음 내원한 경우 1회 받습니다.)

환자의 개인정보동의서는 건강보험 적용 횟수 초과로 인한 환수 등 사후에 발생할 수 있는 문제를 예방할 수 있도록 다른 치과 병·의원에서 치석제거 급여여부를 확인하는 것에 동의하는 것입니다.
※ 시술일에 전산등록하지 않을 경우, 차후에 타 요양기관에서 먼저 등록한다면 시술한 부분에 대한 급여비용은 지급받을 수 없습니다.

치석제거 시스템 조회 결과 치석제거에 대해 급여적용이 가능할 경우, 수진자 본인에게 건강보험 적용이 가능함을 안내하고, 만약 급여횟수가 남아있지 않아 급여적용이 불가능하다면 비급여로 적용해야 하므로 관련 내용을 설명하고 원할 경우 별도의 등록없이 시술하면 됩니다.

Q10. 교정장치 부착 및 보철물 장착 이후 치석이 발생되는 환자에게 전악 치석제거를 실시한 경우에도 보험 적용이 가능한가요?

예방 목적의 치석제거는 비급여 대상이나, 이들 중 ‘치아 교정 및 보철을 위한 치석제거’는 치아의 교정 및 보철을 제작하기 전에 구강 상태를 깨끗이 하기 위하여 실시하는 Oral prophylaxis 개념의 치석제거로서 교정장치 부착 및 보철물 장착 이후 발생한 치주질환에 대하여 전악 치석제거를 실시한 경우에는 그 정도에 따라 종전 급여 항목의 치석제거(U2232, 차-23-1 치석제거 가. 1/3악당) 또는 신설된 치석제거(U2233, 차-23-1 치석제거 나. 전악) 산정이 가능합니다.

Q11. 신설된 전악 치석제거는 정해진 급여대상 질병코드가 별도로 있나요?

전악 치석제거는 종전 치석제거와 행위가 다른 것이 아니라 그간 비급여로 운영되었된 ‘후속처치 없이 전악 치석제거만으로 종료되는 치석제거’로서, 해당 상병은 종전 급여 항목의 치석제거와 마찬가지로 KCD 상병 분류상의 치주질환 상병 그룹인 K05 하단 상병이면 모두 산정 가능합니다.

Q12. 전악 치석제거만으로 치료가 종료되는 만 20세 이상의 환자가 본인의 시간문제로 7.3일은 상악만 치석제거를 하고, 다음날(7.4.) 내원하여 하악의 치석제거를 실시하여 이틀에 걸쳐 치석제거가 종료되는 경우에는 신설된 치석제거를 마지막날에 청구하면 되나요?

치석제거는 통상 당일에 실시함을 원칙으로 하나, 환자 개인의 사유(시간, 전신 쇄약 등)로 인해 부득이 이틀에 나누어 치석제거를 하게 되는 경우에는 각 실시 날짜에 따라 0.5회씩 2회 산정하시면 됩니다. 다만, 타 요양기관의 산정내역 비교 이러한 시술 형태가 많은 경우에는 환자의 내원일수가 증가시키는 결과를 초래할 수 있으므로, 환자 상태 및 의학적 타당성 등을 고려하여 적정성 여부를 판단할 수 있습니다. 따라서, 요양기관은 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 요양급여를 실시하되, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 실시할 수 있도록 협조하여 주시기 바랍니다.

Q13.신설된 전악 치석제거는 반드시 파노라마 촬영과 치주낭측정검사를 동반하여야 하나요?

파노라마는 전반적인 구강 상태 및 치조골 소실 정도를 판단하기에 유용한 자료이나, 치석의 침착 여부가 육안으로도 확인이 가능한 경우라면 신설된 전악 치석제거를 실시하기 위해 반드시 전제되어야 할 필요는 없습니다.

치주낭측정검사 또한 탐침을 통하여 치주낭의 깊이를 측정하여 치주질환의 정도를 확인하기 위하여 유용한 검사이나, 전악 치석제거를 실시하기 위하여 반드시 동반될 필요는 없으며, 환자 상태 및 의학적 필요성에 따라 적절히 산정하시기 바랍니다.

Q14. 국민건강보험공단 검진을 실시하면서, 치석제거(스케일링)를 한 경우 진찰료 산정이 가능한가요?

건강검진 당일 동일 요양기관에서 건강검진과는 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방(약제 처방전 발급, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 의하여 산정가능한 진료행위)이 발생한 경우, 해당 진찰료는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 1. 진찰료 ‘가’ 에 의거 초진(또는 재진)진찰료의 50%를 산정하여야 합니다.[건강보험심사평가원 홈페이지(http://www.hira.or.kr) → 기준법령 → 급여기준 → 고시에서 조회 가능]