의료보험환자|어느 병원에서나 진료가능

의료보험실시 2주년이 되는 7월1일부터 의료보험제도가 크게 바뀐다. 우선 의료보험적용대상이 3백명 이상 고용사업장으로 확대됨에 따라 지정진료기관을 시·도별로 나눠 거의 전 의료기관으로 확대하고 진료비 부담을 20%(입원)∼30%(외래)로 고정하고 지금까지 각 조합별로 하던 진료비심사·청구를 전국의료보험협의회(회장 김입삼)에서 일괄처리한다는 게 주요 변화내용. 달라지는 내용을 각 부문별로 보면 다음과 같다.

<지정진료기관확대>
지금까지는 각 조합별로 몇개의 병·의원과만 진료계약을 맺어 계약을 맺지 않은 다른 의료기관에는 진료 받으러 가고 싶어도 갈 수가 없었다.
더구나 각 의료기관이 의료보험환자를 기피, 각 직장과 의료보험계약을 맺는 것을 꺼려 지정병원을 늘리려해도 불가능했으나 이번 3월 의료보험법 개정으로 시정됐다.
즉 의료보험 업무를 대행하게 될 전국의료보험협의회는 전국8천7백67개 의료기관을 요양취급기관으로 일괄 지정, 진료권을 11개 시·도로 나눠 해당 진료권에서는 어느 병·의원에서나 보험진료를 받을 수 있게된다.
이에 따라 서울의 경우 3천4백62개 의료기관에서, 부산에서는 1천42개 의료기관 어디서나 보험환자는 진료를 받을수 있다(표1참조) .
이 지정의료기관에서 ▲휴폐업 중인 곳 ▲의사가 노령·병중인 곳 ▲과잉진료 등으로 물의를 일으킨 곳은 제외했다.
의료보험법에는 보험지정의료기관으로 지정을 기피할 경우 50만원 이하의 벌금을 물리도록 했고 행정당국은 각종 행정감독을 강화, 사실상 지정기피를 못하도록 했다.

<의료보험적용대상확대>
지금까지 5백명 이상 고용사업장에만 실시하던 의료보험을 3백명 이상 고용사업장으로 확대, 피보험자는 17만9천명 4백28개 사업장). 피부양자는 23만3천명 늘어나 모두 4백23만2천명이 의료보험 혜택을 보게됐다(표2참조) . 3백명 이상 사업장의 경우는 보험조합을 통합, 전국을 61개 지구로 나눠 각 지구에 1개 조합을 설립, 보험이 확대될 수 있는(개보험) 기초를 마련했다.
앞으로 2백명, 1백명, 5명 이상 고용사업장으로 보험이 확대될 경우 이 지구별로 조합을 설립할 수 있는 근거를 마련했다.

<진료비 부담율 고정과 부가급여확대>
진료비 부담율은 지금까지 본인의 경우 30%(입원)∼40%(외래)이하이고 직계부양가족은 40%(입원)∼50%(외래) 이하로 돼 있던 것을 본인·직계가족 모두 20%(입원)∼30%(외래)로 고정시켰다.
이에 따라 5백명 이상 고용사업장 조합 6백9개중 92·4%인 5백63개 조합이 부담율이 낮아지고 7·6%인 46개 조합이 높아진다.
그러나 본인 부담율이 높아지는 조합은 대기업체·은행 등으로 조합원이 수천명이나 되는 조합이므로 조합원수는 상당히 많아 부담율을 20∼30%「이하」로 융통성을 주어 이들의 부담율을 낮춰야 할 것으로 지적됐다.
진료비 이외의 부가급여로는 본인 및 직계가족이 사망했을 때 장제비 지급, 분만했을 때 분만급여지급(1백일분의 우유 값으로 5만원), 한 달에 진료비가 20만원을 넘었을 때 초과분의 전부 또는 일부를 조합에서 부담토록 했다.

<진료비청구·심사·지급창구의 일원화>
지금까지 의료기관에서 각 조합별로 진료비를 청구, 지급 받았으나 앞으로는 의료보험협회에서 일괄적으로 청구 받아 심사, 조흥은행과 국민은행을 통해 지급한다.
이에 따라 ▲각 의료기관의 업무가 대폭 간편, 신속해졌으며 ▲조합운영비절감 ▲보험업무의 전문·공정·신속성을 높이게 됐다.
각 사업장의 의료보험조합은 ▲보험료의 징수 ▲보험조합원 파악 등 업무만 맡게 된다.
각 조합은 매월 진료비를 지불하는데 필요한 재정을 위해 2개 금융기관에 전달에 지불했던 진료비의 1백20%에 해당하는 금액을 예탁해야 한다.
【김광섭 기자】