4월부터 변화하는 보건의료제도, 이것

온라인 중앙일보

입력

이달부터는 리베이트 제공자와 수수자에 대한 행정처분이 강화된다. 약물처방이 없는 일반 정신과 상담은 청구기록이 남지 않도록 일반상담코드로 청구할 수 있게됐다. 또 요양급여 청구 시 진료결과를 누락하면 불이익을 받을 수 있다. 4월부터 바뀌는 보건의료제도를 알아본다.

-리베이트 제공자·수수자 행정처분 강화
4월부터 리베이트를 받은 의사에게 최대 5년의 면허자격정지를 줄수 있도록 가중처분이 적용된다. 가중처분 적용기간은 종전 1년에서 5년으로 연장한다. 이는 제공자와 수수자 모두에게 적용된다.

기존에는 1년 이내에 반복 위반해 리베이트가 적발돼야만 가중처분을 받았다. 그러나 앞으로는 가중처분이 적용되는 기간이 5년으로 연장 돼 가중처분 제도의 실효성이 제고될 수 있을 것이로 보인다.

리베이트를 제공한 업체에 대해서는 업무정지 기간이 확대된다. 리베이트를 제공한 의약품·의료기기 제조·수입·판매업자 등의 업무정지처분 기간이 늘어나고, 3회 반복 위반 시에는 시장에서 퇴출된다.

리베이트를 받은 의사‧약사 등의 자격정지 기간을 리베이트 수수액과 연동하고, 반복 위반 시 가중처분한다.

기존에는 벌금액에 연동되던 처분기준을 수수액에 연동시킴으로써 앞으로는 법원의 판결을 기다리지 않고서도 행정기관의 조사와 판단으로 행정처분이 가능해졌다.

자진신고자 처분은 감경된다. 위반사실을 자진해 신고한 경우 해당 처분기준의 3분의 2의 범위에서 감경한다. 리베이트 제공·수수자가 위반행위가 발각되기 전에 수사기관 또는 감독청에 자진 신고하고 조사에 협조할 경우에는 처분을 감경받을 수 있다.

-약물 처방 없는 정신과 상담, 청구기록 안남는다
4월부터는 약물 처방이 없는 정신과 상담은 정신과질환 청구코드가 아닌 일반상담코드로 청구할 수 있게됐다. 상담 횟수에 관계없이 건강보험 청구에 따른 정신질환 기록을 남기지 않을 수 있도록 관련 제도를 변경한 것.

이에따라 정신과전문의는 위 외래상담의 경우 기존의 정신과질환 청구코드(F코드) 대신 보건일반상담(Z코드)으로 청구할 수 있게 된다.

이번 변경안은 처음 정신과를 방문한 사람에게만 적용되며, 이미 정신과를 이용하고 있는 사람에게는 해당되지 않는다.

개정안은 정신과 이용에 대한 부정적 시선이나 사회적 낙인을 일부 해소하여 적기에 전문 서비스를 받을 수 있도록 유도하기 위한 목적에서 시행됐다.

약물 처방 없는 초진 상담에 무조건 Z코드를 적용해야 하는 것은 아니다. 현행과 같이 F코드에 의한 청구 역시 가능하다. 약물 처방이 없더라도 정신과전문의가 정신질환 명기가 필요하다고 판단할 경우에는 그 질환명이 진료기록부나 건강보험 청구시에 기재될 수 있다. 또 상담 소견이나 부진단명에는 특정 정신질환명이 언급될 수 있으며 이는 정신과전문의 의료적 판단에 따른 재량영역으로 분명히했다.

-진료결과 기재 빠뜨리면 심사불능
4월부터 요양급여비용 청구시 진료결과를 기재하지 않거나 잘못 기재하면 청구오류로 분류 돼 심사에서 불이익을 받을 수 있다.
그동안은 건강보험심사평가원에서 진료결과를 기재하지 않거나 잘못 기재한 청구 건에 대해 별다른 점검 절차를 두지 않았다. 그러나 앞으로는 청구오류(심사불능)로 처리하기로 했다.

청구오류(심사불능)는 요양급여비용 청구분 중 해당 명세서가 심사대상에서 제외 돼 요양기관에 되돌아가는 것을 의미한다. 이는 요양기관이 삭감당하는 것이 아니기 때문에 심사불능 처리된 명세서를 보완해 재청구할 수 있다.
현재 요양급여비용 청구명세서 양식에는 진료결과를 ‘계속, 이송, 회송, 사망, 퇴원 또는 외래 치료종결’ 5가지 중 하나를 기재하도록 돼 있다.
심평원은 사망자 관리 및 각종 보건의료 통계자료 생성을 위한 복지부의 요청으로 4월 1일 청구분부터 ‘진료결과’ 기재누락 및 착오기재를 청구오류(심사불능)로 적용한다.