도시 의보료 형평 부과가 "열쇠" |전 국민 「의보 시대」앞으로 80일

중앙일보

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종합 08면

7월1일 도시지역 의보 실시를 계기로 맞게되는 「전국민의료보험 시대」를 80일 앞두고 마무리 준비작업이 한창이다.
77년7월 5백인 이상 사업장으로부터 시작된 의료보험은 그 동안 5인 이상 사업장과 직종, 공무원과 사립학교 교직원, 농어촌 지역 등 단계적인 확대를 거쳐 12년만에 전국민을 의료보험 대상자로 포용함으로써 우리 나라 의료 보장 사에 신기원을 이루게된 것이다.
지금까지 보험 관리방식을 놓고 첨예하게 대립된 통합조합 방식 논쟁은 아직 종결되지 않은 채 「발등에 불」 이 떨어진 도시지역 의 보는 현행의 조합방식에 의해 실시된다.
또 도시지역 의 보와 함께 의료전달체계 및 부분 의약분업이 본격적으로 시행돼 의료질서도 크게 달라지게 된다.
전국민 의료보험 준비는 어떻게 되어가고 있는지, 이로 인해 달라지는 점은 무엇인지, 중간점검을 통해 알아본다.
◇도시지역 의보 준비=도시지역 의보 시행 대상인 전국 60개 특별시·직할시·시 지역 가운데 서울 등 11개 도시는 구 단위, 나머지 49개 중소도시는 시 단독으로 의 보 조합이 설립된다. 이에 따라 새로 구성되는 도시 의보 조합은 1백14개 (구 조합 65개, 시 조합 49개) 가 되며 현행 농어촌 조합 1백⑾개를 포함한 전체 지역 의보 조합은 2백54개, 직장 의 보 조합은 1백54개 (공동 83개, 단독 71개)로 나눠진다.
구 단위 의보 조합은 서울·부산 등 6대도시를 비롯, 울산·부천·수원과 5월1일부터 구가 신설되는 성남과 전주에 설치된다.
도시지역 의 보는 조합단위로 4월 중 20∼30명의 운영위원회를 구성, 정관 및 설립인가승인을 받도록 하며 대표이사를 선출, 정식으로 가동하게 된다.
운영위원회는 시·구 자문위원 및 의사·약사 단체대표, 지역유지 등으로 구성되며 대표이사는 의 보 조합 경력자나 전직공무원, 농·수협 조합장 등의 자격요건을 갖추도록 한다.
의보 조합 직원은 현재 확보된 5천2백 여명 이외에 6백 여명이 추가로 배치된다.
◇도시의 보 적용대상자=현행의 직장·농어촌∵공무원 및 사립학교 교직원 조합에 소속되지 않은 전체 도시인구를 대상으로 하며, 구체적으로는 5인 미만 사업장 근로자·자영사업자·무직자가 새로 도시 의보 적용을 받게 된다.
또 개인택시·의사·약사 등 현행의 14개 직종조합은 6월말까지 해산, 이들 조합의 가입자 1백7만 명도 도시지역 의보에 편입된다.
도시의 보 적용대상자는 당초2백47만 가구에 9백89만 명 정도로 추정됐으나 현재까지의 대상자 조사 결과 3백60만 가구에1천2백12만 명 정도로 나타나고 있다.
이 같은 적용대상자는 전체도시 가구의 47%,인구의 41%정도에 해당한다.
시·도별 도시 의보 적용대상자는 서울이 4백64만 명으로 가장 많고, 부산 (1백51만명) ·경기 (1백23만 명)·대구 (86만 명)·경남 (84만 명) 등의 순이며, 충남이 13만 명으로 가장 적다.
보사부는 당초 예상보다 적용대상자가 늘어난 것은 인구이동 및 2중 적용자가 많기 때문으로 분석하고, 최종 적용대상자는 1천1백만 명 정도가 될 것으로 전망하고 있다.
◇보험료 부과=도시의 보 적용대상자의 소득·재산 파악 율이 32% 정도로 낮은 점을 감안, 직장이나 농어촌 의 보와는 다른 방식으로 보험료가 책정된다.
즉 과 표로 파악되는 소득·재산 자료이외에 자진신고를 통해 소득·재산을 파악하고, 미신고자는 자체적인 현장조사로 보험료 책정 기준을 마련하며, 승용차 소유자는 추가로 보험료 (1천∼3천 원)를 부과한다.
이는 실제 소득·재산이 많은 사람이 저소득계층보다 더 많은 보험료를 내도록 하기 위한 것이다.
다만 모든 피보험자가 일정액의 보험료를 내도록 하기 위한 가구별 기본료 및 가구별 가족 수 기준 인두보험료 방식은 농어촌 의 보와 같다.
가구별 보험료는 의 보 조합 설립 후 5월중 재산· 소득 자진신고와 현장조사를 거쳐 책정돼 늦어도 6월15일까지는 고지서가 발부된다.
보험료부과는 능력 비례인 소득·재산을 각각 15등급으로 나누어 책정한 뒤 가구별 기본료와 가족 수 기준 보험료를 추가하는 방식.
그러나 기본적으로는 조합별 자치방식으로 전체 보험의료비를 피보험자 가구에 배분하는 방식이 되므로 조합별로 책정내용이 제각기 다를 수밖에 없으며 의료기관 이용률이 높은 대도시가 중소도시보다 20∼30% 정도 많은 보험료를 내야할 것으로 전망된다.
서울지역 가운데 보험료 부과수준이 높을 것으로 예상되는 서초구의 경우 가구 당 기본료는 8백원, 피보험자 1인당 보험료는 7백원정도로 추정돼 소득·재산이 없는 2인 가정은 최하 2천2백원정도가 될 것으로 보이며 과표 상 재산가 액 4천 만원과 과표 상 연간소득 1천 만원 이상에 고급승용차를 가진 4인 가정은 최고 5만2천 원 정도가 부과된다는 것이 당국의 분석이다.
◇의료 전달체계=전국민 의 보 실시와 함께 의료기관의 합리적인 이용과 기능분담을 유도하고 특정 종합병원에 환자집중을 막기 위해 시행된다.
의료 전달체계는 전국을 중 진료권·대 진료권 및 3차 진료기관으로 구분, 일정 단계를 거치지 않을 경우 보험 적용에 불이익을 주는 제도.
우선 중 진료권은 「「 또는 시·군 통합, 군단위로 1백42개가 설정되며 모든 의료기관 이용자는 소속 중 진료권내의 병·의원, 종합병원을 이용해 1차 진료를 받아야 한다.
대 진료권은 경인· 강원· 충북·충남· 전북· 전남· 경북· 경남 등8개가 설정되며, 1차 진료 후 소속 대 진료권의 의료기관을 이용하려면 1차 진료기관의 「진료의견서」 를 지참해야 한다.
3차 진료기관은 5백 병상 이상의 대규모 대학병원 등 27곳이 지정 (4백 병상 이상은 해당병원서 희망할 경우 지정)되며, 1차 진료 후 진료의견서 및 보험조합 발행의 진료의뢰서 (대 진료권이 다를 경우)를 지참해야한다.
예를 들어 서울시민의 경우 동일 진료권인 서울시내 전 지역에서 3차 진료기관을 제외한 모든 병·의원의 이용이 가능하고 서울대병원 등 3차 진료기관을 이용하려면 1차 진료기관의 진료의견서를 지참해야 한다. 또 동일 대 진료권인 경기·인천 지역의 병·의원도 진료의견서를 지참하여 이용할 수 있으나 대 진료권이 다른 부산지역에서는 3차 진료기관이 아닐 경우 의 보 혜택을 받을 수 없게 된다.
이밖에 치과 및 한방 진료는 대 진료권내의 모든 의료기관에서 1차 진료를 받은 뒤 진료의견서를 지참하여 전국단위의 의료기관 및 3차 진료기관을 이용할 수 있다.
◇의약 분업=진단과 처방은 병원, 조제는 약국에서 분담하는 제도로 우선 1단계로 7월1일부터 의원급의 외래환자를 대상으로 부분 분업이 시행된다.
부분분업은 모든 약국을 의료 보험권으로 끌어들여 의원급의료기관에서 의사의 처방전을 받아 약국에서 조제할 경우 의사의 조제 비용보다 싸게 보험혜택을 주는 방식이다.
그러나 이 같은 의약분업은 현재까지 완전분업을 요구하는 약사단체와, 단계적인 시행을 주장하는 의사단체간에 조정이 안된 상태다.
보사부는 4월말까지는 의사·약사단체의 의견을 조정, 의약분업 시행 안을 확정할 계획이다.,,
◇전망과 예상 문제점=도시지역 의 보는 대상자가 전국민의 20% 정도지만 의 보 시행에 있어서는 가장 어려운 부분으로 꼽히고 있다.
보험료 부과의 기준이 되는 재산과 소득의 파악이 곤란하고, 그나마 파악된 소득·재산이 실제와 차이가 커 보험료부과에 형평을 기하기가 무척 어렵기 때문이다.
실제로 저소득층이 낸 보험료가 은닉재산을 가진 고소득자의 병원 진료비를 부담하게된다면 보험료 부과에 대한 저항감이 커지고, 만약 보험료가 걷히지 않으면 보험 자체가 존속하기 어렵게 된다는 지적이다.
이 때문에 보험료 형평부과가 도시보험 시행의 첫째 관건이 된다.
보사부는 이 같은 측면에서 과 표로 공식 파악되지 않는 소득과 재산을 최대한 찾아내 보험료 부과에 반영하고, 저소득층의 보험료 부담을 최소화한다는 기본방침에 의해 보험료부과를 설계하고 있다.
그러나 자진신고에 의한 소득·재산 파악도 한계가 있으며, 현장실사로 실제 은닉부분을 어느 정도 찾아낼 수 있을지도 미지수다 (서울서초구의 경우 표본조사 결과 자진 신고 율이 63%정도로 나타나고 있다) .
결국 보험료 부과 이후 『내 형편으로는 보험료가 과다하다』또는 『나보다 잘사는 사람이 왜 보험료가 적으냐』 는 등의 항의가 나올 소지가 크고, 이 때문에 농어촌의 경우와 같이 보험료 납부 거부, 보험증 반납 등 혼란이 생길 가능성도 예상된다.
이 경우 현행 조합방식에서 꾸준하게 제기되어온 통합방식으로의 개혁 요구, 즉 보험을 통한 소득 재분배 주장이 거세게 대두될 것으로 보인다.
의료보험의 형평성. 문제와 관련, 양봉민 교수 (서울대 보건대학원) 는 ▲관리운영비를 최소화하고 조합의 의사결정에 지역주민이 직접 참여하고 ▲저소득층의 보험료 수준을 낮추며 ▲본인부담 부분을 소득수준과 연결, 차등 조정토록 하고▲소득이 불규칙한 피보험자에게 월별 납부방식을 지양하며▲의료비증가 억제대책을 마련해야한다고 분석했다.
한편 의료전달체계와 의약분업 등 의료질서의 개편은 이에 따른 여건의 조성 및 관련기관의 이해 조정, 홍보가 절실한 실정이다.
의료전달체계는 도· 농간의 의료기관 격차를 시급히 해결해야 실효를 거둘 수 있으며 특히 대학병원 등 3차 진료기관의 1차 외래환자 감소에 따른 재정 결함을 보완해줄 수 있는 대책이 마련되어야 한다.
특히 의료전달체계는 광범위한 홍보를 통해 의료기관 이용자들이 적정한 진료단계를 거치도록 함으로써 만약의 불이익을 사전에 예방토록 해야 한다.
한편 의약분업은 의사·약사단체의 이해관계를 뗘나 의약품 오·남용 예방과 국민건강의 측면에서 합일점을 찾아야할 것으로 보이며, 오는 7월1일부터 1단계 분업을 통해 완전한 의약분업으로 이행할 수 있는 기틀을 마련해야 할 것이다.<한천수 기자>

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