#A씨(50)는 건강검진으로 위내시경을 받던 도중 종양이 발견됐다. 절제술 시행 후 ‘암(C코드 부여)’으로 진단 받았다. 마침 암보험에 가입한 게 있어 보험회사에 암진단비를 청구했다. 보험회사는 병리보고서 등 의료심사 결과 해당 종양은 상피내암으로 약관상 ‘암’에 해당하지 않는다며, 일반암 진단비의 일부(20%)만 지급했다.
[알면 돈되는 금융꿀팁] 암진단비ㆍ암입원비의 진실 #약관상 ‘암’으로 진단 받아야만 보험금 받아 #‘계약일+90일’ 지나야 보험금 받을 수 있어 #암 진단시점은 ‘조직검사 결과보고일’ #보험사 자문의사가 의학적 판단할 수도
#B씨(46)은 최근 유방암 진단을 받고 대학병원에서 수술 및 입원치료를 받았다. 이후 통원하면서 항암ㆍ방사선 치료를 받았는데 항암 부작용, 체력 저하, 수술부위 통증 등이 나타났다. 통원이 힘들어 근처 병원에 입원해 치료를 받고, 보험사에 암입원비를 청구했다. 그런데 보험회사는 암의 치료를 위한 직접 목적으로 입원한 것이 아니기 때문에 암입원비를 줄 수 없다고 했다.
암보험에 가입했다가 암에 걸려 보험금을 청구해본 많은 이들이 겪었음직한 좌절이다. 분명 암보험에만 가입하면 암과 관련된 어떠한 치료라도 보험금을 받을 수 있을 거라 생각하지만 실상은 그렇지 않다.
이에 금융감독원은 2일 암보험에 대한 소비자 이해를 돕기 위해 분쟁이 다수 발생하는 사례에 대한 유의사항을 금감원 조정 선례와 법원 판례 등을 참고해서 안내했다. 금융꿀팁의 70번째 주제다.
도종택 금감원 분쟁조정국 부국장은 “다만 보장과 관련된 내용은 해당약관 및 구체적인 사실관계에 따라 조금씩 다를 수 있어 가입한 상품의 약관을 반드시 확인해야 한다”고 말했다.
①약관상 ‘암’인 경우에만 암진단비 지급
대부분 소비자들은 의사를 통해 암의 진단 여부를 확인한다. 그런데 암보험에서 암진단비가 지급되기 위해서는 보험약관에서 정한 방법에 따라 암의 진단확정을 받아야 한다.
암보험 약관에서는 ‘암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다’고 정하고 있다.
따라서 병원에서 발급받은 진단서에 암을 의미하는 ‘C코드(악성신생물)’라고 기재되어 있더라도 보험약관에서 정한 방법, 곧 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 암으로 진단 확정을 받지 못한 경우에는 암진단비가 지급되지 않을 수 있다.
다만, 급작스럽게 사망에 이르는 등의 사정으로 병리 진단이 가능하지 않은 때에는 임상학적 진단이 암의 증거로 인정된다. 이 경우에는 암으로 진단 또는 치료 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다.
②계약일+90일 지나야 보장 개시
일반적으로 보험은 계약일(제1회 보험료 납입일)부터 보장이 개시된다. 그러나 암에 대한 책임개시일은 계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날부터 시작된다. 만약 암보장 개시일 전에 암으로 진단확정을 받았다면 해당 계약은 무효(혹은 책임 미개시)가 된다(다만, 갱신계약 및 어린이암보험 등 일부 암보험 상품에서는 면책기간(90일) 없이 제1회 보험료 납입일부터 보장이 개시된다).
이는 보험가입 전에 이미 암이 발생했거나 암이 의심되는 사람이 보험금을 받을 목적으로 보험에 가입하는 것을 방지하기 위해서다.
한편, 암보장 개시일이 지났더라도 통상 보험계약일 이후 1~2년 이내에 암 진단을 확정받으면 암보험 가입금액의 50%를 암진단비로 지급하고 있다. 일부 암보험 상품의 경우 자가진단이 용이한 유방암은 ‘암보장 개시일부터 90일’ 이내에 진단 확정시 가입금액의 10%를 암진단비로 지급하기도 한다. 자세한 보장 내용은 본인이 가입한 상품의 약관을 확인해야 한다.
③암의 진단시점은 ‘조직검사 결과보고일’
암의 확정진단 시점과 관련한 법원 판례에서는 병원에서 조직검사를 실시해 암으로 조직검사 결과가 보고된 날짜를 암의 확정진단 시기로 판단하고 있다.
따라서 약관상 암의 진단확정일은 조직검사 시행일이나 진단서 발급일이 아니다. 조직검사 보고서상 기재된 ‘결과보고일’로 인정된다. 이를 기준으로 보험금 지급 여부와 지급받을 보험금액이 결정된다.
④입원했다고 무조건 암입원비 지급 안 돼
보험약관에서는 피보험자가 질병(암)의 치료를 직접 목적으로 병원에 ‘입원’해 치료가 필요한 경우 입원비를 지급하도록 정하고 있다. 보험약관에서 정한 입원의 정의는 ^자택 등에서 치료 곤란해, ^의료기관에 입실해, ^의사의 관리하에 치료 전념하는 행위를 말한다.
따라서 피보험자가 입원 치료를 받은 사실이 있다 하더라도, 통원만으로 치료가 충분히 가능하다고 판단되면 보험약관상 입원비의 지급대상이 되는 입원에 해당 된다고 할 수 없다. 입원비의 지급이 거절될 수 있다.
예를 들어 다수의 법원 판례 등에서 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술이나 방사선 치료 및 항종양 약물치료 등에 필요한 입원, 암 자체 또는 암의 성장으로 인해 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 입원 등은 보험약관에서 정한 ‘입원’으로 인정된다. 입원비를 받을 수 있다.
그러나 암이나 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 목적의 입원인 경우엔 ‘입원’으로 인정되지 않는다. 입원비를 받을 수 었다. 때문에 입원 치료가 암의 직접적인 목적으로 인한 입원인지를 반드시 확인해야 한다.
⑤주치의 아니라 보험사 자문의사가 조사할 수도
보험약관에서 정하고 있는 암입원비를 지급받기 위해서는 약관에서 정하고 있는 입원 필요성 및 암의 직접치료 여부에 대한 입증(보험수익자)과 이에 대한 조사나 확인(보험회사)이 진행될 수 있다. 필요하면 보험회사는 동의를 얻어 보험회사가 의뢰한 자문의사의 의학적 소견을 확인하기도 한다.
그런데 입원치료의 경우 환자의 질병명, 상태 및 치료내용 등이 모두 달라 의사마다 다르게 판단할 수 있다. 때문에 주치의는 암치료를 위한 직접 목적의 입원이라고 했을지라도, 보험회사 자문의사는 직접 목적의 입원이 아니라고 판단해 암입원비 지급을 거절할 수 있다.
대체로 보험회사 자문의사들이 보험 수익자에게 불리한 방향으로 의학적 판단을 내리는 경우가 많아, 보험회사의 의료자문에 대한 보험 수익자들의 불신이 쌓여왔다. 이를 해소하기 위해 금감원은 보험 수익자가 객관적이고 공정한 의료자문을 받을 수 있도록 하기 위해 개선 방안을 추진하고 있다. ^보험회사의 의료자문 현황을 공시하고, ^제3 의료기관 자문절차에 대한 설명 의무화 등 의료감정분쟁 자율조정 절차 개선하며, ^의료분쟁전문소위원회 운영하고, ^금감원을 통한 제3의료기관 자문절차를 마련하는 것 등이다.
고란 기자 neoran@joongang.co.kr
