고혈압약제 급여기준 헷갈려요!

온라인 중앙일보

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심평원이 고혈압치료제 일반원칙 급여기준 제정과 관련한 질의응답 사례를 공개했다.

먼저 이미 고혈압약제를 복용하고 있는 기존 환자의 적용방법은 고혈압약제 일반원칙의 단독요법일때 2013.1.1일 이후 처음 고혈압으로 진단받아 치료를 시작하는 환자에게 적용된다.

기존환자(2013.1.1일 이전 고혈압약제를 복용하던 환자)는 기존요법을 지속 시 급여를 인정하되, 4성분이상 처방 또는 권장되지 않는 병용조합을 처방하는 경우는 일반원칙에 따라 투여소견을 기재해야 한다.

※급여기준 대상 환자 : 아래의 상병을 동반하지 않는 단순고혈압환자

상 병

한국표준질병사인분류 상병코드

심혈관계

질환

협심증

I20.x

심근경색(후)

I21.x, I22.x, I23.x, I25.2

좌심실비대

I51.7

심부전증

I11.0, I13.0, I13.2, I42.x, I43.x, I50.x

허혈성 심질환

(기타급성 및 만성)

I24.x, I25.x

뇌혈관질환

I60.x, I61.x, I62.x, I63.x, I64.x, I65.x, I66.x, I67.x, I69.x

만성신질환

(단백뇨 포함)

I12.x, I13.1, N03.2-N03.7, N05.2-N05.7, N06.x N18.x, N19.x, N25.0, Z49.0-Z49.2, Z94.0, Z99.2

당뇨병

E10x, E11x, E12x, E13x, E14x

말초혈관질환

I70.x, I71.x, I73.1, I73.8, I73.9, I77.1, I79.0, I79.2,

K55.1, K55.8, K55.9, Z95.8, Z95.9

동일 성분군 분류는 고혈압약제를 12개의 세부 약리기전으로 분류하여 동일한 기전에 해당하는 성분군을 동일 성분군으로 분류한다.

혈압 수치 기재 여부에 대한 질문과 관련, 진료기록부에 기재하고 청구명세서에 반드시 기재할 필요는 없다.

생활습관 개선 권장의 의미에 대한 질문도 많았다. 이와 관련, 심평원은 "생활습관 개선은 체중감량, 저염식이(low salt diet), 운동, 금연, 절주 등 고혈압 약물치료에 보조적인 비약물요법으로, 심혈관질환 위험인자를 동반하지 않는 단순 고혈압환자에는 우선적으로 생활습관 개선을 권장하고 있다"고 말했다.

고시기준의 의미에 대한 질문도 있었다. 약제 투여원칙 중 ‘수축기혈압이 160mmHg 이상 또는 이완기혈압이 100mmHg 이상일 경우 처음부터 2제 요법 인정 가능함.’의미를 묻는 질문이다. 이에 대해 심평원은 "제 2기 고혈압(stage 2) 환자는 처음부터 2제 요법을 사용할 수 있으며, 복합제의 경우에도 인정 가능하다. 단 복합제를 투여하는 경우는 복합된 성분수의 약제를 투여한 것으로 인정한다"고 밝혔다.

약제 투여원칙 중 “4성분군 이상 투여할 경우 투여소견 기재시 사례별로 인정함”의 의미는 청구명세서 상 특정내역란(JX999)에 의학적 소견을 기재하는 것이다.

약제 투여원칙 중 2제 요법시 권장되지 않는 병용 조합의 경우 타당한 사유 기재시 사례별로 인정함의 의미란 청구명세서 상 특정내역란(JX999)에 사유를 기재토록 하고, 각 각의 상병코드를 기재하는 것을 뜻한다.
※예시)
․ Diuretic + α blocker (ex. 양성전립선비대증이 있는 고혈압 환자)
․ β blocker + ACE inhibitor or ARB (ex. 부정맥이 있는 고혈압 환자, 갑상선기능항진증을 가진 고혈압 환자)

①

② Diuretics

③

④

thiazide 계

loop

K+ sparing

other

⑤

β-blocker

⑥

Calcium channel blocker