“장애 호전돼도 수술 전 상태로 보험금 지급”

수술로 장애가 호전됐다 하더라도 보험금은 수술 전 상태를 기준으로 지급해야 한다는 분쟁조정 결과가 나왔다.

B씨는 2005년 6월 계단에서 넘어지는 바람에 양쪽 귀를 심하게 다쳤다. 한 달 뒤 그는 달팽이관 기능을 대신하는 인공 와우를 오른쪽 귀에 이식하는 수술을 받았다. 수술이 잘돼 TV에서 2m 정도 떨어져서도 소리가 들릴 정도로 청력이 좋아졌다.

급한 불을 끈 그는 이듬해 2월 보험금 1억2500만원을 청구했다. 수술 전 청력을 기준으로 중증 진단인 ‘장해 2급’ 진단서도 첨부했다.

그런데 보험사는 오른쪽 귀는 수술로 좋아졌기 때문에 왼쪽 귀의 청력을 기준(장해 5급)으로 375만원의 보험금만 줄 수 있다고 설명했다. 보험 약관에 교정 시력을 기준으로 장애를 판정하기로 돼 있기 때문에, 이를 청력에도 적용해야 한다는 논리였다.

조정위는 B씨의 손을 들어줬다. 결정문에서 조정위는 “의족이나 의수를 해 일상 생활에 큰 불편이 없다고 해서 신체 장애가 없다고 볼 순 없다”고 밝혔다. 형평성도 고려했다. B씨가 수술을 받기 전 보험금을 청구했다면 보험사가 장해 2급을 기준으로 보험금을 주지 않았겠느냐는 것이다.

조정위는 또 “약관에 시력 장해에 대한 판단 기준은 있지만 청력 장해에 대해선 아무런 언급이 없다”며 “모호한 약관은 가입자에게 유리한 쪽으로 해석해야 한다”고 설명했다.

김영훈 기자