[건강보험 아는 게 힘] 부당진료 신고 땐 최고 500만원 보상금

부당 진료비를 신고하면 보상금을 받을 수 있다. 진료받은 사실이 없는데 병원에 간 것으로 되어 있거나, 하루만 진료를 받았는데 그 이상으로 되어 있는 경우가 여기에 해당한다. 또 진료받은 적이 없는 다른 가족이 진료를 받은 것으로 되어 있거나 병원ㆍ약국에 납부한 금액과 다른 경우에 부당 청구로 의심해볼 수 있다. 이러한 사실이 확인될 경우 건강보험공단에 신고하면 된다.

그러려면 본인의 진료 내역을 먼저 확인해야 한다. 건보공단을 방문하거나 홈페이지(www.nhic.or.kr)에 회원가입 후 공인인증을 거쳐 확인하면 된다. 건보공단에서 매년 무작위로 대상자를 선정해 수차례 진료 내역을 통보하고 있다. 이 진료 내역 통보서를 통해 확인할 수도 있다.

진료 내역이 다르면 가까운 건보공단을 방문하거나 팩스, 전화(1577-1000)로 신고하면 된다. 진료 내역 통보서의 ‘신고사항’란을 작성한 후 우편으로 보내는 방법도 있다.

진료 내역이 접수되면 건보공단에서 바로 조사한다. 부당 청구로 확인되어 진료비 환수가 확정되면 그날로부터 30일 이내에 신고인의 계좌로 보상금이 입금된다. 부당 청구로 드러난 진료비(조제료)가 2000~2만5000원이면 1만원을, 2만5000원을 초과하면 부당 진료비의 40%(한도액 500만원)를 받을 수 있다.

지난해 3분기 중 병원 이용 횟수가 지나치게 많아 보이는 환자들에게 진료 내역을 확인해보니 612개 병원에서 4만323건을 부당하게 청구한 사실이 확인되었다. 금액은 약 2억5000여만원에 달했다. 2005년 24만9085건이 접수됐는데 이 중 1만640건(4.3%)이 부당 청구로 확인돼 6925세대가 5971만원(세대당 평균 8600원)의 보상금을 받았다.

부당 청구 유형으로는 병ㆍ의원 종사자 친인척이 진료받은 것으로 꾸민 경우가 가장 많았다. 경로당이나 복지관 노인들이나 관광객 등 불특정 다수를 상대로 무료로 진료한 뒤 진료비를 부풀려 청구한 경우가 다음으로 많았다.

병원에서 근무하거나 근무한 적이 있는 사람이 신고할 경우에도 보상금을 받을 수 있다. 진료비를 부당하게 청구한 사실을 건보공단에 신고하면 내용을 확인하고 보건복지부에서 병원을 방문해 현지 확인조사를 하게 된다. 그 결과 부당 청구로 판명될 경우 4만5000원~3000만원까지 보상금을 받을 수 있다. 다만 단순한 착오로 잘못 청구하였을 경우 또는 같은 건에 대해 다른 법에 의해 보상금이 지급된 경우는 제외된다.