유방암 후유증 치료용 입원시에도 보험금 받을 수 있을까?

유방암 환자 A씨는 4개월 전에 한 대학병원에서 유방암 수술을 받았다. 암보험에 가입해둔 덕택에 A씨는 수술비와 2주일의 입원기간 동안 발생한 입원비 전액을 보험사에서 받을 수 있었다. A씨는 얼마 후 한 요양병원에 다시 입원했다. 유방암 수술은 끝났지만 후유증이 두려워 후속 치료를 받기 위해서였다. A씨는 이 곳에서 고주파온열치료, 압노바 및 헬릭스 투여, 물리치료 등을 받은 뒤 보험사에 또 다시 입원비를 달라고 요청했다. 그런데 이번에는 전액이 아닌 일부만 지급됐다. A씨는 납득할 수 없다며 이의제기를 했다. A씨에게는 이번에도 입원비 전액을 받을 수 있는 권리가 있을까?

권리가 없다는 게 금융감독원의 판단이다. 5일 금감원에 따르면 암보험의 보험약관상 입원은 의사에 의해 암 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란해 국내외 병원에 입실한 뒤 의사관리 하에 치료에 전념하는 것을 말한다. 또 약관은 ‘암의 직접치료 목적’일 경우의 입원시에만 입원비를 받을 수 있다고 규정하고 있다. ‘암의 직접 치료’는 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술 또는 방사선 치료·항종양 약물 치료 등 항암치료를 의미한다. 요양병원에 입원해서 받은 추가 치료들은 ‘암의 직접 치료’에 해당한다고 볼 수 없다는 얘기다.

대법원 판례 및 하급심 판결도 이를 뒷받침한다. 대법원은 2008년 “입원자의 면역력 강화를 통한 대체 항암요법인 압노바 및 헬릭스의 투여는 아직 항암효능이 입증된 바 없어 ‘암의 직접치료’로 보기 어렵다”고 판시했다. 서울지방법원도 2004년 “잔존종양이 없는 상태에서 재발방지를 위한 의료행위 및 항암치료의 후유증을 완화시키기 위한 의료행위는 ‘암의 직접치료’에 해당하지 않는다”는 판결을 내렸다.

금감원은 또 소비자가 해지환급금이나 보장내용 등 보험의 상세한 내역을 제대로 설명받지 못한 상태에서 형식적으로 보험계약을 실시했을 경우에도 부실설명 등을 이유로 보험계약을 무효화할 수는 없다고 밝혔다. 금감원 관계자는 “형식적으로 실시한 보험계약이라도 청약서· 상품설명서에 자필서명을 하고, 모니터링 전화에 답변을 했다면 법률적 효력을 부인할 수 없다”며 “그렇기 때문에 자필서명이나 전화 답변 전에 반드시 관련내용을 꼼꼼히 숙지해야 하고, 이해가 부족할 경우 추가 설명을 요구한 후 확인해야 한다”고 말했다. 금감원은 다만 보험계약자는 보험증권을 받은 날로부터 15일(통신판매 계약은 30일) 이내에 어떤 이유로든 청약을 철회 할 수 있고, 청약일로부터 3개월 이내에 약관 및 청약서부본 미수령·자필서명 미실시·상품부실설명 등의 경우 보험계약을 취소할 수 있다고 설명했다. 보험계약을 취소하고 싶다면 이 기간을 넘기지 말라는 얘기다.

박진석기자 kailas@joongang.co.kr