노인장기요양보험 부당청구 감지시스템 구축한다

온라인 중앙일보

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국민건강보험공단(이사장 김종대)이 5일, 노인장기요양보험 급여비용의 거짓․부당청구를 색출하고 탐지하기 위한 부당청구감지시스템을 도입할 계획이라고 밝혔다.

2014년까지 시스템을 구축하기 위해 이달부터 내년 1월까지 ‘노인장기요양보험 부당요인 리스크 마트(Risk Mart) 구축’ 사업을 추진한다.

공단은 2008년 이후 현지확인심사, 보건복지부의 현지조사 등을 통해 526여억원의 장기요양급여 부당청구 비용을 환수결정했다. 그간 재정누수 방지를 위해 교육과 계도를 통한 건전한 청구 풍토 조성, 신고포상금제 운영을 통한 감시기능 확대 등 부당청구 방지를 위한 노력을 해왔다.

그러나 장기요양기관의 부당청구 수법이 날로 다양화․지능화되고 있어 부당청구를 사전에 차단하거나 사후에 적발할 수 있는 근본적인 시스템이 필요한 것으로 지적돼 왔다.

공단은 지난해 진행한 ‘장기요양 급여비용 심사․분석기반 점검 및 향후 발전방향’을 위한 연구용역 결과에서 '부당감지시스템(Fraud Detection System : FDS)'을 도입해 활용하는 방안을 제안받았다. 이를 위해 우선 내․외부 데이터를 통합해 다양한 부당요인을 체계화하고 부당청구 위험요인을 관리하는 리스크 마트를 구축하기로 했다.

올해 추진할 주요 내용은 그간의 부당적발 자료를 기초로 한 통계 기반의 ‘모델 룰’과 급여비 산정기준 등에 기초한 ‘비즈니스 룰’을 만들어 부당요인을 체계적으로 인지할 수 있는 데이터를 생성하는 리스크 마트를 구축하는 것이다. 구축된 자료를 기반으로 부당모형을 개발하게 된다. 약 1년여간의 시험운영을 거쳐 2014년부터 부당청구감지시스템을 구축하여 운영할 계획이다.

공단 관계자는 “리스크마트 구축을 계기로 자료관리의 체계화와 통계기법을 활용한 분석이 가능하다. 장기요양보험의 올바른 수급질서 확립 및 재정 건전성 확보를 위한 FDS 도입 기반이 조성될 것으로 기대한다”고 말했다.