독감의 치료 및 예방

▣치료
▶항 바이러스 제제
1) 항 바이러스 제제의 종류

인플루엔자의 예방 또는 치료에 사용될 수 있는 항 바이러스 제제로서 M2 단백 억제제인 amantadine과 rimantadine이 있으며, 최근에 개발된 neuraminidase inhibitor인 zanamivir와 oseltamivir가 있다.

amantadine과 rimantadine은 화학 구조가 유사한 약제로서 A형인 인플루엔자 바이러스의 증식을 억제하는 효과가 있으며, B형 인플루엔자 바이러스에 대해서는 억제 효과가 없다. amantadine과 rimantadine은 성인 및 소아에 대한 A형 인플루엔자 바이러스의 예방 및 치료에 인가되었고 이중 rimantadine은 현재 소아에서는 예방 목적으로만 인가되어 있다.

2) 적응증

건강한 성인에서 증상 시작 후 2일 이내에 투여하면, amantadine과 rimantadine은 합병증이 발생하지 않은 A형 인플루엔자의 지속 기간을 단축시키며, zanamivir와 oseltamivir는 A형과 B형 인플루엔자의 지속기간을 약 1일 정도 단축시킨다.

이들 약제로서 인플루엔자와 연관된 합병증을 예방하는데 효과가 있다는 것은 아직 증명되지 않았다.

약제에 대한 내성 주의 출현을 감소시키기 위해, 인플루엔자 유사 질환을 앓는 환자에서 사용할 경우에 amantadine과 rimantadine은 가능한 빨리, 즉, 3~5일간의 치료 후 또는 증상의 호전 후 24~48시간에, 중지하여야 한다. zanamivir와 oseltamivir은 5일간 투여한다.

3) 용량 및 용법

가. 연령과 사용 목적이 다른 용량 및 용법
amantadine과 rimantadine사용시 체중이 40Kg이하인 경우 연령에 관계없이 5mg/Kg/day 용량으로 투여한다.

나. 신기능의 장애가 있는 사람
amantadine은 creatinine clearance가 <50ml/min/1.73m2인 사람에서는 용량을 줄여야 하며 제품 설명서에 기재된 용량을 참고한다.

rimantadine은 creatinine clearance가 <10ml/min인 사람에서는 용량을 100mg/day으로 줄여서 투여한다. 신기능에 따라 용량을 조절하더라도 불완전하기 때문에 신기능의 장애가 있는 환자에서는 부작용의 발생 여부를 주의 깊게 관찰하여야 한다. 혈액투석을 하더라도 amantadine과 rimantadine의 배설에는 큰 영향이 없다.

zanamivir는 신기능의 장애가 있는 사람에서는 active etabolite인 oseltamivir carboxylate의 혈중 농도가 증가하기 때문에 creatinine clearance가 <30ml/min인 사람에서 oseltamivir의 안전성에 관한 자료는 없다.

다. 간기능의 장애가 있는 사람
amantadine은 간기능 장애가 있는 사람에서 부작용의 빈도가 증가하지 않는다. 심한 간기능의 장애가 있는 사람에서는 rimantadine의 용량을 100mg/day로 줄인다.

라. 경련성 질환이 있는 사람
경련의 질환이 있는 사람에게 amantadine을 투여하면 경련의 빈도가 증가하고, rimantadine 투여중에는 경련이 발생한다는 보고가 있다.

4) 약물의 동태

amantadine의 90%는 변화되지 않은 상태로 신사구체 여과의 세뇨관 분비로 배설된다. 그러므로 신기능의 장애가 있으면 antadine의 청소율이 감소하여 용량을 줄여야 한다.

rimantadine은 75%가 간에서 대사된다. 심한 간기능장애가 있는 환자에서는 rimantadine의 청소율이 50%감소한다. rimantadine과 그 대사신물은 신장으로 배설된다. 무뇨증 환자에서 청소율이 40%감소하며, 반감기가 1.6배 증가한다. 혈액 투석으로 약제의 청소율에 영향이 없다.

신 기능이 심하지 않은 환자에서도 청소율이 감소하고 혈중 농도가 증가한다.

건강한 지원자에서 경구로 흡입한 zanamivir의 7~21%가 폐에 도달하며 70~87%가 인두에 침착된다. 경구로 흡입한 약제의 4~17%가 전신적으로 흡수되고, 흡수된 약제의 반감기는 2.5~5.1 시간이며, 변화되지 않은 상태로 소변으로 배설된다.

흡수되지 않은 약제는 대변으로 배설된다. 경구로 복용한 oseltamivir의 80%가 흡수된다. 흡수된 oseltamivir는 간의 esterase에 의해 active neuraminidase inhibitor인 oseltamivir carboxylate로 대사된다.

oseltamivir carboxylate의 반감기는 6~10시간이며, 사구체, 여과와 anion pathway를 통한 세뇨관 분비로서 소변으로 배설된다. 대사되지 않은 oseltamivir도 사구체 여과와 세뇨관 분비로 소변으로 배설된다.

5) 부작용 및 부반응

가. amantadine과 rimantadine
amantadine과 rimantadine은 건강한 성인에게 200mg/day에 상응하는 용량을 투여하면 중추 신경과 위장관 부작용을 일으킬 수 있다. 신경과민, 불안, 집중력 장애, lightheadedness 등의 중추 신경계 부작용의 빈도는 amantadine을 복용하는 경우가 더 높다. 부작용은 대개의 경우 가벼우며 약을 중단하면 곧 소실된다.

그러나, 현저한 행동장애, 섬망, 환각, 초조 및 경련 같은 심한 부작용도 관찰 되었는데 이러한 부작용은 혈중 농도가 높은 경우에 나타나며, 대부분 신기능 장애, 경련성 질환 또는 다른 정신과적 질환 및 고령자에서 amantadine을 예방 요법으로 200mg/day의 용량으로 복용하는 경우에 관찰되었다.

나. zanamivir
zanamivir를 투여 받은 천식 및 만성 폐색성 폐질환 환자에서는 forced expiratory volume in 1second나 최대 호기 속도가 20%이상 감소하는 빈도가 위약군에 비해 높았다.

시판후 조사에서 천식 또는 만성 폐색성 폐질환이 있는 환자에서 zanamivir를 흡인한 후에 폐기능이 악화된 예가 보고가 있었으므로, 이러한 경우에는 투여에 따른 위험과 잇점을 충분히 고려하고 기관지 확장제를 비롯한 부작용 발생시에 대처할 수 있는 준비가 된 상태에서 주의해서 투여하여야 한다.

치료군과 위약군에서 가장 흔히 호소하는 부반응 설사, 오심, 부비동염, 비 증상, 기관지염, 기침, 두통, 현기증 및 귀, 코 및 인후의 감염증 등이다. 이러한 증상들은 치료받은 사람의 5%미만에서 나타난다.

다. oseltamivir
치료를 위해 oseltamivir를 투여 받은 사람들은 위약을 복용한 사람들에 비해 오심과 구토의 빈도가 높으며, 치료군에서 구토 없이 오심이 나타나는 경우가 약 10%, 구토가 약 9%이었으며, 위약군 에서는 각각 6%, 3%이었다.

그러나 이러한 증상으로 인해 투약을 중지해야 하는 경우는 드물며, 음식과 함께 복용하면 부작용의 발생 빈도가 낮다.

6) 임신 중 사용

임신한 여성에서 amantadine, rimantadine, zanamivir 및 oseltamivir의 효과와 안전성에 관한 연구는 시행되지 않았다. 그러므로 태아에 가해 질 수 있는 위험의 가능성 보다 얻을 수 있는 잇점이 많다고 생각될 때에만 투여하여야 한다.

7) 약물 상호 작용

중추신경에 영향을 미치는 약제, 특히 중추신경 자극제와 동시에 amantadine을 투여하는 경우에는 주의 깊게 관찰하여야 한다. amantadine과 동시에 항히스타민제제와 anticholinergic

drug를 투여하면 중추신경 부작용의 빈도가 증가한다. msntsdine을 다른 약과의 상호 작용은 아직 알려진 것이 없다. zanamivir 및 oseltamivir에 대한 내성은 계대수가 많지 않아도 잘 생긴다.

▶보조요법

환자가 호소하는 증상에 대한 대증 요법을 시행한다, 모든 가능한 증상에 대한 약물을 포함한 약제보다는 각 환자에 나타나는 특이한 증상을 없애는 약제들을 사용하는 것이 효과 및 부작용의 예방 면에서 더욱 좋다.

병감, 동통, 발열 등에 대하여 aspirin등의 해열제를 사용하며, 소아에서는 aspirin이외의 해열제를 사용하여야 한다. 주로 사용경험이 많은 acetaminophene을 일차적으로 사용하고 이로써 해열이 되지 않는 경우네 ibuprofen을 사용하는 것이 바람직하리라 생각된다.

비충혈에는 0.25 ~ 0.5% phenylephrine 또는 1% ephedrine 제제를사용하고, 하기도 감염증의 증거 없이 기침이 심한 경우에는 dextromethorphan, codeine 등을 사용한다.

세균성 합병증이 없는 한 항생제는 사용하지 않아야 한다. 항생제는 바이러스 감염증의 경과 및 합병증의 예방에 효과가 없으며, 환자의 정상균총을 내성 균주로 바꾸게 되며, 발진 ,설사 등의 가벼운 부작용으로부터 위막성장대장염 등의 심한 부작용도 유발할 수 있다.

▶합병증의 치료

인플루엔자 바이러스에 의한 폐렴에는 수액 및 전해질 등의 보조 요법이 중요하다. 필요하면, 산소, 기관 내 삽관, 기관 절개 또는 인공환기 요법 등을 시행한다.

인플루엔자에 합병되는 세균성 폐렴에서 흔히 원인이 될 수 있는 S. pneumoniae와 H. influenzae와, 경우에 따라서는 S. aureus에도 유효한 항생제를 선택한다. 그 외 심장,중추 신경 및 다른 합병증에 대한 특이요법은 없다. 각 증상에 따른 대증 요법을 시행한다.

▣예방
현재 사용되고 있는 인플루엔자 백신은 사균 백신으로서 인플루엔자 사균 백신에는 전바이러스 백신과 분할 백신이 있다.

분할 백신은 특히 소아과에서 부작용이 적은 한편 그 효과도 다소 낮은데 국내에는 분할 백신만 공급되고 있다.

주로 그 전해 인플루엔자 유행 시기의 마지막에 유행했던 균주가 그 다음 해에 유행을 일으키므로, 대개 이를 근거로 그 다음 해에 사용할 백신의 균주를 정한다.

1) 인플루엔자 백신의 효능

접종백신을 받은 대부분의 소아와 성인에서 hemagglutinin에 대한 항체가 높은 역가로 생성된다.

이러한 항체는 백신주와 항원성이 비슷한 주에 의한 감염에 대한 예방효과가 있다. 백신의 효능은 주로 접종자의 연령과 면역기능의 상태 및 백신주와 유행주간의 항원성의 유사성에 의해 결정된다. 백신주와 유행주간에 항원성이 비슷한 경우에는 (65세의 건강한 사람들에서는) 질병 예방 효과가 70-90%이다.

2) 접종 대상

인플루엔자 백신은 연령이나 기존 질환으로 인해 인플루엔자에 의한 합병증의 위험이 큰 사람은 연령이 6개월 이상이면 누구나 접종해야 한다. 고 위험군의 환자와 자주 접촉하는 사람, 즉 의사, 간호사 및 다른 의료 종사자, 고위험군의 가족 등이 접종 대상이 된다.

가. 반드시 접종 받아야 할 대상 집단

a. 인플루엔자에 의한 합병증의 위험이 큰 집단 .50세 이상의 모든 사람
ㆍ양로원 또는 연+D260령에 관계없이 만성 질환 환자를 수용하는 의료 기관에 거주하는 사람
ㆍ폐 또는 심혈관계의 만성 질환을 가진 소아 및 성인(기관지 천식 포함)
ㆍ만성 대사성 질환(당뇨병 포함), 신기능 장애, 혈색소 질환, 면역기능 억제
(약물에 의한 면역 기능 억제 포함) 등으로 인해 정기적인 의료 기관 방문 또는 입원이 필요한 소아 및 성인
ㆍ장기적인 아스피린 치료로 인해 라이 증후군의 위험이 있는 소아 및 청소년 (6개월 - 18개월)
ㆍ인플루엔자 유행 시기에 임신 중기 또는 말기에 있게될 임신부

b. 고위험 환자에게 인플루엔자를 전염시킬 수 있는 사람들
ㆍ병실, 외래 및 응급실에 근무하는 의사, 간호사 및 다른 의료 종사자
ㆍ양로원 또는 만성 질환 환자를 수용하는 의료 기관에 근무하는 종업원
ㆍ집에 거주하는 고위험환자를 자주 방문하는 사람(방문 간호사, 자원 봉사자 등)
ㆍ고위험 환자의 가족(소아 포함)

나. 특정한 집단들의 백신 접종의 필요성

a. 임신한 여성
1918-1919년 및 1957-1958년의 인플루엔자 유행 기간에 임신부에서 인플루엔자에 의한 사망률이 증가한다는 사실이 증명되었다. 인플루엔자 유행 시기에 임신초기 이후 (14주)에 있게 될 여자들은 예방 접종을 받아야 한다.

b. 인면역 결핍 바이러스(HIV) 감염
HIV 감염자의 일부에서는 인플루엔자 감염시 증상이 오래 가고 합병증의 위험이 크다는 보고가 있다. 인플루엔자가 심하고 합병증이 발생할 수 있기 때문에 인플루엔자 예방 접종을 하는 것이 바람직하고 많은 접종자에서 예방력이 있는 항체를 생성할 수 있다.

c. 외국 여행
고위험군에 속하는 사람으로서, 열대 지방으로 여행하는 경우, 여러 지역(인플루엔자 유행지역)에서 온 사람들과 같이 여행하는 경우 및 4월과 9월 사이에 남반구로 여행할 경우에, 지난해 가을 또는 겨울에 인플루엔자 예방 접종을 받지 않았다면 접종을 고려하여야 한다.

d. 건강한 정상인
인플루엔자를 앓을 가능성을 감소시키기를 원하는 사람은 연령이 6개월 이상이면 누구나 접종 받을 수 있다.

다. 접종을 받지 않아야 할 사람

계란이나 다른 백신 성분에 아나필락시스성 반응이 있는 사람에게는 의사와 상의하기 전에는 사균 인플루엔자 백신을 접종 받지 말아야 한다.

그러나, 이러한 사람 중 인플루엔자의 합병증이 발생할 위험이 높은 사람은 알레르기에 적절한 검사와 탈감작한 후에 백신을 접종받을 수 있다. 일반적으로 급성 발열성 질환이 있는 성인은 증상이 없어질 때까지 백신 접종을 하지 말아야 한다.

3) 접종 시기 및 방법

인플루엔자 유행이 일찍 올 수도 있지만 대개 12월에 시작되며 늦게는 3월초에도 올 수 있다.

그러므로 인플루엔자 예방 접종은 그 이전인 가을에 접종해야 한다. 접종의 적기는 10월 초순부터 11월 중순까지이다. 일부 고위군에서는 항체가가 수개월 내에 감소할 수 있기 때문에 양로원 등 집단 거주자들에서는 10월 전의 접종은 피하는 것이 좋다. 인플루엔자 백신은 매년 접종해야하고, 근육 주사해야 한다.

4) 백신 접종의 부작용 및 부반응

가. 국소 반응
가장 흔한 부작용은 접종 부위의 동통으로서 접종자의 10-64%에서 나타나며 2일까지 지속된다.

나. 전신 반응
발열, 병감, 근육통 및 다른 전신 증상이 발생할 수 있으며, 백신에 포함된 인플루엔자 바이러스 항원에 노출된 경험이 없는 사람(예, 어린 소아)에서 잘 발생한다. 이러한 반응은 접종 후 6-12시간에 시작되어 1-2일간 지속될 수 있다.

알레르기로 생각되는 반응(예, 두드러기,혈관성 부종, 알레르기성 천식 및 전신적 아나필락시스 등)이 드물게 인플루엔자 백신 접종 직후에 나타날 수 있다.

다. Guillain-Barre Syndrome(GBS)
GBS의 병력이 있는 사람은 인플루엔자 백신 접종 후에도 우연히 GBS가 발생할 가능성이 GBS의 병력이 없는 사람보다 크다. 인플루엔자 예방 접종이 GBS의 재발의 위험을 증가시킬지 알 수 없지만 과거에 GBS를 앓았던 사람은 인플루엔자의 고위험군이 아니면 백신을 접종하지 않는 것이 바람직하다.

하지만, GBS의 병력이 있더라도 인플루엔자에 의한 심한 합병증의 위험이 있는 사람에게는 매년 접종하는 것이 추천된다.

5) 다른 백신과의 동시 접종

인플루엔자 백신과 폐구균 백신의 접종 대상군의 대부분이 같다. 인플루엔자 백신 접종시에 폐구균 감염의 고위험군으로 과거에 폐구균 백신을 접종 받지 않은 사람에 대해서는 동시에 두 가지를 접종하는 것을 고려해야 한다.

▣화학 예방 요법

인플루엔자 A는 amantadine 또는 rimantadine의 화학 예방 요법으로도 예방할 수 있다. 건강한 성인과 소아에게 예방적으로 투여시 인플루엔자 A에 의한 질병예방효과는 70-80%이다.

1) 인플루엔자 A 감염시 위험이 큰 소아 또는 성인
2) 고위험군 환자의 간호에 참가하는 사람으로서 예방 접종을 받지 않는 경우
3) 항체 반응이 불량할 것으로 기대되는 면역 결핍증 환자
4) 고위험군 이나 백신 성분에 심한 부작용 등으로 인해 백신 접종을 할 수 없는 경우