건보 진료비 500만원 나오면? 저소득층은 80만원이면 OK!

문답으로 풀어보는 내년 의료비 지원 변화 ② 본인부담상한제

환자들로 붐비는 대학병원 접수 창구. 내년부터 본인부담상한제 적용이 확대된다. [연합뉴스]

내년 1월 의료비 지원 제도가 대폭 바뀐다. 건강보험이 적용되는 진료비는 본인부담금 상한제라는 제도가 커버한다. 건보가 안 되는 진료비는 재난적 의료비 지원제가 새롭게 선보인다. 한정된 예산을 아끼느라 대상자 선정 기준이 매우 까다롭다. 세 차례에 걸쳐 달라지는 제도를 문답으로 정리한다. 두 번째는 본인부담상한제이다. 

건보 진료비 본인부담금 상한제 확대 시행 #건보료 최하위 계층, 연간 부담 42만원 낮춰 #부담 상한액 올해 122만원→내년 80만원 #17만명 신규 혜택, 17만명 혜택 확대 예상

그래픽=차준홍 기자 cha.junhong@joongang.co.kr

건강보험이 뭔가.

병원 진료비 구조가 복잡하다. 평균적으로 진료비의 63%를 건강보험이 커버한다. 건강보험은 우리가 낸 건강보험료로 조성한다. 건보가 커버하는 진료는 건강보험이 적용된다고 표현한다. 건보가 커버하지 않은 진료는 비급여(비보험) 진료라고 한다. 

건강보험이 적용되면 무료인가.

그렇지 않다. 건보가 돼도 입원 진료비는 환자가 20%, 외래진료비는 30%(동네의원)~60%(상급종합병원), 약제비는 30%를 내야 한다. 이걸 법정 본인부담금이라고 한다. 비급여 진료비는 환자가 전액 낸다. 

진료 수가는 뭔가.

의료행위·검사·치료재료·약의 가격을 말한다. 의료행위·검사·치료재료 수가는 복지부와 정부 위임을 받아서 건강보험심사평가원이 정한다. 약은 제약회사와 건강보험공단이 협상해서 정한다. 일반적인 공산품 가격 산정과는 전혀 다른 구조다. 건강보험이 적용되지 않는 비급여는 수가가 없다. 의료기관이 임의로 정한다. 1인실 입원료, MRI 촬영비 가격이 병원마다 천차만별인 이유가 여기에 있다. 

본인부담금 상한제는 뭔가.

건보가 되는 진료비의 법정 본인부담금이 연 일정액을 넘지 않게 제한하는 제도이다. 초과액은 나중에 돌려받는다. 예기치 못한 질병의 막대한 의료비 부담을 덜어주기 위해서다. 

어떻게 적용하나.

건보료를 기준으로 건보 가입자를 10분위로 나눈다. 최저 계층인 1분위, 2~3분위, 4~5분위, 6~7분위, 8분위, 9분위, 10분위로 7개 구간으로 나눈다. 최저 계층인 1분위는 직장가입자는 월 건보료가 3만4420원 이하(회사부담분 제외, 2016년 기준), 지역가입자는 1만50원 이하이다. 2~3분위는 직장가입자가 3만4421~5만110원, 지역가입자가 1만51~2만6760원이다. 이런 식으로 구분되며 10분위는 직장가입자가 19만2781원 이상, 지역가입자가 20만4200원 이상이다.  

상한액은 얼마인가.

1분위는 80만원, 2~3분위는 100만원, 4~5분위는 150만원이다. 이 선까지만 한 해 건강보험이 적용되는 진료비를 부담한다. 

뇌졸증 후유증을 앓고 있는 환자가 병원에 입원한 모습. 저소득층은 건보 본인 부담 상한액이 상대적으로 낮은 편이다. [중앙포토]

지난해 네 차례 심장병 수술을 받고 5925만원(비급여 비용 제외)의 진료비가 나왔다.

이 환자가 1분위에 든다면 80만원만 본인이 낸다. 나머지 5845만원은 건보재정에서 부담한다. 5분위라면 150만원까지만 부담하고 5775만원은 건보재정에서 해결한다. 

현 제도와 어떻게 다른가.

올해 1분위 상한액은 122만원, 2~3분위는 153만원, 4~5분위는 205만원이다. 내년 1월에 각각 80만원, 100만원, 150만원으로 바뀐다. 그동안 혜택을 못 보던 80만~121만원 사이에 있던 17만명이 80만원만 내게 된다. 2~5분위 환자 17만명도 상한액이 낮아지면서 본인 부담도 낮아진다.  

6~10분위는 어떻게 되나.

올해와 차이 없다. 6~7분위는 256만원, 8분위는 308만원, 9분위는 411만원, 10분위는 514만원이 상한이다. 다음 달 초에 2017년 소비자 물가상승률이 확정되면 이만큼 기준이 올라간다. 물가상승률이 1%대여서 거의 변화가 없다고 보면 된다. 

같은 질병 비용만 따지나.

그렇지 않다. 1~12월 한 사람이 부담한 입원비·외래진료비·약제비 본인 부담을 다 합해 계산한다. 여러 개 병을 앓아서 치료받았으면 더해서 계산하면 된다. 전제는 모두 건보가 적용되는 진료비여야 한다는 점이다. 비급여진료비는 재난적 의료비 지원 제도를 활용해야 한다. 

건보 본인부담상한제는 납부하는 건보료로 나눠진 소득 구간에 따라 상한액이 정해진다. [중앙포토]

요양병원은 어떻게 되나.

요양병원에 장기간 입원해서 병원을 집처럼 여기고 사는 사회적 입원 환자가 증가하고 있다. 그래서 내년에는 새로운 제한이 생긴다. 한 해 입원 기간이 120일까지 1분위는 80만원, 2~3분위는 100만원, 4~5분위는 150만원의 달라지는 상한액을 적용한다. 입원 기간이 120일 넘으면 올해와 같은 상한액을 적용한다. 6~10분위는 입원일수와 관계없이 올해 기준을 적용한다.

한 해 몇 명이 혜택을 보나.

2016년 61만5000명이 적용받았다. 총 1조1758억원을 돌려받았다. 1인당 평균 191만원을 돌려받았다. 내년에는 1분위 17만명이 신규로 혜택을 보고 2~5분위 17만명의 혜택이 확대된다.  

어떻게 돌려받나.

같은 병원에 입원해서 본인부담금이 514만원(10분위 기준) 넘으면 병원이 초과금액을 받지 않는다. 병원이 건보공단에 나중에 청구해서 받는다. 그렇지 않으면 건보공단이 한 해 진료비를 개인별로 따져서 매년 8월 신청 안내문을 보낸다. 그때 신청하면 된다. 자세한 내용 문의는 ☎ 1577~1000, 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr).

신성식 복지전문기자, 정종훈 기자 ssshin@joongang.co.kr