심평원, "2조1500억원 절감"…숨은 공로 지표연동관리제는 무엇?

온라인 중앙일보

입력

건강보험심사평가원이 지난 해 2조 1500억원에 이르는 건강보험 재정절감 효과를 거뒀다고 밝혔다. 건강보험공단이 청구·심사권 이양을 대대적으로 주장하고 나서는 가운데 발표된 성과인만큼 관심이 모아진다.

김진현 교수(서울대)는 지난 해 심평원의 업무를 통한 재정절감 효과를 분석했다. 그 결과 2조 1500억원에 이르는 건보재정 절감 효과를 거둔 것으로 나타났다. 이같은 재정절감에 기여한 것은 의료의 적정성 확보를 위한 적정급여 자율개선, 외래처방 인센티브를 통한 약제비 관리, 수가개선 및 청구진료비 심사 효율화, 의료자원․의약품 관리 등 정부정책지원으로 나타났다.

김진현 교수에 따르면 이번 건강보험재정 효과분석은 2012년 지표연동관리제의 시행효과를 제외한 결과다. 따라서 향후 지표연동관리제도 효과분석이 더해질 경우 건강보험 재정절감 효과는 더 늘어날 것으로 보인다는 설명이다.

재정절감분석은 연도별 청구진료비 내역을 중심으로 사전예방 7개항목과 심사조정, 그리고 사후관리 9개 항목을 검토했다. 그 중 약가 인하(7420억원, 2012년 4월부터 10월, 7개월), 심사조정(3486억원), 적정급여 자율개선(2799억원) 그리고 기등재 의약품 목록정비(2488억원) 순으로 재정절감 효과가 있는 것으로 확인됐다.

심평원 관계자는 “2012년 4월에 시작된 약가인하 효과를 제외하더라도 심평원의 의료심사평가업무를 통해 2012년 약 1조 4천억원의 재정절감효과를 보였다”며 “예방과 자율에 의한 진료행태 개선 유도와 진료비 심사의 과학화․효율화의 효과가 크게 나타나고 있는 것”이라고 말했다.

이와함께 심평원은 진료 적정성 평가와 평가대상 적용 확대를 통해 요양기관이 질 높은 의료서비스를 제공하게 함으로써 항생제 사용량 감소(2002년 73.3%→2011년 47.6%), 주사제 처방률 감소(2002년 38.6%→2011년 20.4%) 등 진료행태 개선을 유도했다고 봤다. 이를 통해 건보 재정 안정 뿐만 아니라 의료서비스의 질향상에 중요한 역할을 했다는 것이다.

심평원은 현재 심사평가업무와 관련 “적정한 급여기준을 마련하는 단계에서부터 청구된 진료비의 심사․평가․현지조사에 이르는 일련의 과정이 유기적으로 연계되고 그 과정에서 나타난 문제점을 지속적으로 보완하면서 효과를 극대화하고 있다”고 강조했다.

▲ <급여기준 관리와 심사․평가 업무의 유기적 연계>

그러면서 수탁심사에 따른 비용절감효과로 미뤄볼 때 전문심사평가 기능을 통해 얻을 수 있는 경찰․예방효과는 직접효과보다 크다고 말했다.

심평원 관계자는 “이번 연구는 향후 추진될 효과적인 국민의료비용 운용전략을 마련하는데 의미있는 토대가 될 것”이라며 “불필요한 의료비용 절감과 동시에 비용과 효과를 함께 고려한 ‘가치’기반 심사평가체계 운영으로 국민건강 보장성을 한층 강화할 수 있을 것”이라고 말했다.