[금융민원 Q&A] 상해보험의 의료비 지급 범위는

▶교사인 김 모 씨는 상해보험에 가입했다. 보험 가입기간에 학교 건물 3층에서 떨어져 허리를 다쳤다. 병원에서 오랫동안 입원 치료를 받았고 퇴원 후 보험사에 의료비를 청구했다. 그런데 보험사는 총의료비 중 건강보험관리공단에서 부담한 70%를 뺀 본인 부담 부분에 대해서만 지급하겠다고 통보했다. 김씨는 의료보험에서 나간 비용과 본인이 부담한 비용 전액을 받아야 한다는 생각으로 금융감독원에 민원을 냈다.

▶상해보험 약관에서 의료비 담보 조항을 살펴보면 의료 실비를 보장하는 약관과 본인 부담 의료비를 보장하는 약관으로 나눠져 있다. 즉 의료 실비란 건강보험관리공단에서 병원에 지급한 금액과 환자 본인이 부담한 금액 등을 모두 합친 것이다. 여기서 말하는 의료 실비란 '발생 의료비' 전액을 가리키는 것이기 때문이다.

본인 부담 의료비는 건강보험관리공단에서 지급한 비용을 뺀 나머지 금액을 말한다. 통상 의료비는 건강보험관리공단에서 70%를, 환자 본인은 30%를 부담한다.

따라서 김씨가 가입한 상해보험의 약관에서 본인이 부담한 의료비만 보장하는 것으로 규정하고 있다면 의료비의 30%만 받을 수 있다. 반대로 의료 실비를 보장하는 것이라면 건강보험관리공단에서 낸 의료비 70%와 김씨가 지급한 30% 등을 모두 받을 수 있다. 따라서 김씨는 먼저 보험약관에서 의료비 담보 조항이 어떻게 돼 있는지 따져봐야 한다(금융감독원 소비자보호센터:국번없이 1332번).

이희성 기자