[보험Q&A] 암진단 확정 시점은

Q.50대 회사원인데 2002년 12월 23일 A생명보험사의 암 보험에 들었습니다. 이듬해 2월 3일 자기공명영상촬영(MRI) 검사를 받았는데 암의 일종인 악성뇌교종 진단이 내려졌습니다. 같은 해 5월엔 뇌조직검사를 통해 악성뇌교종 진단이 확정됐습니다. 그런데 보험금을 달라고 하자 A사는 "암 진단의 확정은 2월 초에 이미 내려진 것"이라며 "약관상 보험금 지급은 계약 후 90일이 지난 사안에 대해서만 가능하다"고 거절했습니다.

A.보험금을 받을 수 있습니다. 먼저 A사의 보험 약관을 봐야 합니다. 약관에 따르면 암 보장에 대한 보험금 지급 등의 책임은 '계약일로부터 90일이 지난날의 다음달로 한다'고 명시돼 있습니다. 또 보험 가입자가 90일이 되기 전에 암으로 확정 진단을 받으면 계약을 무효로 한다고도 적혀 있습니다.

중요한 것은 암 진단 확정 시기와 관련해 약관이 '해부병리 또는 임상병리 전문의사가 조직이나 혈액에 대해 수행하는 현미경 검사 결과를 기초로 하며, 이 같은 병리학적 진단이 가능하지 않으면 임상학적 진단을 암의 증거로 인정할 수 있다'고 정해 놓은 점입니다.

위 사례의 경우 MRI 검사는 임상학적 진단이고, 뇌조직검사는 병리학적 진단입니다. 그런데 A보험사의 논리는 '당시 병리학적 진단이 가능하지 않았으며 가입 후 90일이 지나지 않은 시점에서 임상학 진단만으로 암이 확정됐다'는 것입니다.

판례는 '병리학적 진단이 가능하지 않을 때'의 의미를 ▶보험 가입자가 MRI 등으로 임상학적 암 진단을 받은 뒤 조직검사를 받을 겨를도 없이 십수일 만에 숨졌을 때나 ▶가입자가 조직검사 등 병리학적 진단을 거부했으나 보험금 지급과 관련한 효력이 발생하기 전(90일 전)에 암으로 확정진단을 받을 가능성이 컸을 때 등으로 제한하고 있습니다.

결론적으로 위 사례는 이런 경우에 해당하지 않습니다.

◆문의:금융감독원 소비자보호센터 분쟁조정실, 국번 없이 1332.