[Q&A]실손보험료 할인·할증, 기존 가입 보험도 적용받나요?

중앙일보

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정부가 내년 7월부터 도수치료 등 비급여 진료를 많이 받은 사람에 대해 보험료를 최대 4배 더 내게 한 대신 전체 보험료를 10% 정도 인하한 새 실손의료보험을 도입한다. 새 실손보험의 핵심은 비급여 보험금 수령액에 따른 보험료 차등제 적용이다. 보험료를 어떻게 차등 적용하는지, 기존에 가입한 실손보험의 내용도 바뀌는 건지, 보장범위나 한도가 축소되는 것은 아닌지 등 궁금한 점을 정리했다.

4세대 실손보험이 내년 7월 출시된다. 셔터스톡

보험료 차등제, 어떻게 적용하나

"보험료 차등제는 필수적 치료 목적의 '급여'가 아닌 선택적 의료 성격의 '비급여'에 대해서만 적용된다. 비급여엔 통상 도수치료·증식치료·체외충격파·비급여 주사·비급여 MRI 등이 해당한다. 보험료 차등제는 보험료 갱신 전 12개월 동안의 비급여 지급보험금을 기준으로 등급별 할인·할증률 정한 뒤, 다음해 비급여 기준보험료(가입자 전체 손해율이 반영된 평균 보험료)에 이 할인·할증률을 적용하는 방식을 따른다. 12개월 동안 비급여 지급보험금을 받은 적이 없는 가입자에겐 보험료를 5% 할인해주는 반면, 비급여 지급보험금을 300만원 이상 받은 가입자에겐 보험료를 300% 할증하는 식이다. 단, 보험금 지급 이력은 1년마다 초기화되기 때문에 할인이나 할증이 연속·누적 적용되지는 않는다. 지난해 300% 할증률을 적용받은 가입자가 1년간 비급여 지급보험금을 한 번도 받은 적이 없다면 다음 해엔 기준보험료에서 5% 할인을 적용받다."

보험료 할증 방식. 금융위원회

차등제가 도입되면 보험가입자에게 좋아지는 것이 맞나

"대다수 가입자엔 그렇다는 것이 금융당국 설명이다. 현행 실손보험의 문제점은 일부 가입자의 과다 의료이용 등 도덕적 해이로 인한 비용이 전체 가입자의 보험료 인상 요인으로 전가된다는 점이다. 보험료 차등제가 적용되면 일부 비급여 과잉의료 이용자가 보험료 할증을 두려워해 정상적인 의료 행위를 이용할 유인이 생긴다. 이를 통해 전체 가입자가 부담하는 보험료 인상률이 완화될 수 있다. 특히 현행 실손보험 가입자의 72.9%가 비급여 의료행위를 한 번도 받은 적이 없는 '할인등급자'에 해당한다는 점을 감안하면 대다수 가입자에게 보험료 할인 혜택이 돌아간다고 볼 수 있다."

보험료가 저렴해지는 대신 보장범위나 보장한도가 축소된 것은 아닌가

"새로운 상품의 보장구조는 전과 달리 급여(주계약)와 비급여(특약)를 분리해 운영한다. 이 둘을 모두 가입하는 경우 보장범위·보장한도 측면에서 전과 동일하게 대다수 질병·상해 치료비를 보장받을 수 있다. 질병·상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도 역시 기존과 유사하게 1억원(급여 5000만원·비급여 5000만원) 수준으로 책정했다."

보장 한도. 금융위원회

실손보험에서 의료 이용량이 많다고 해 보험료를 할증하는 건 불합리한 게 아닌가

"보험료 차등제는 필수적 치료 목적의 급여에는 적용되지 않고, 선택적 의료 성격의 비급여에만 적용된다. 질병 치료에 필수적인 급여에는 차등제가 적용되지 않기 때문에 의료접근성은 제한되지 않는다. 아울러 암 같은 중증질환자 등 국민건강보험법 상 산정특례 대상자, 노인장기요양보험법 상 장기요양급여대상자는 보험료 차등제 적용에서 아예 제외했다."

특약 분리. 금융위원회

기존 실손보험 가입자도 보험료 차등제를 적용받나

"아니다. 보험료 차등제는 기존 가입 상품엔 적용되지 않고, 이번에 개편되는 신규 상품에만 적용된다. 다만 기존 가입자는 새로운 상품으로 계약 전환을 할 수 있다. 새로운 상품은 기존 상품에 비해 보험료가 저렴하다는 장점이 분명한 반면, 기존 상품 대비 보장내용이나 자기부담금 등에서 차이가 있다. 따라서 가입자 개개인의 건강상태, 의료이용 성향(비급여 이용 여부)을 고려해 전환여부를 판단할 필요가 있겠다"

재가입 주기를 기존 15년에서 5년으로 축소했다. 재가입 때마다 보장내용이 크게 축소되면 소비자에게 불리해지는 것은 아닌가

"두고 봐야 하지만, 그럴 가능성도 없진 않다. 다만 금융당국은 재가입 주기를 5년으로 단축한 것을 국민건강보험과의 연계성을 위해서라고 설명한다. 재가입 주기를 단축하면 특정 질환을 신속히 보장 대상에 포함할 수 있다는 주장이다. 실손보험은 2009년 표준화 작업 이후 보장내용을 금융당국의 감독규정과 표준약관에 따라 변경하기 때문에 보험사 마음대로 보장내용을 크게 축소할 수는 없다. 또한 보험사는 재가입 주기가 도래한 소비자에 대해 과거 사고이력 등을 이유로 재가입을 거절하지 못한다."

현재 2년 연속 무사고자(보험금 미지급자)에겐 10% 보험료 할인이 적용되는데, 이건 유지되나

"그렇다. 새로 도입되는 보험료 차등제와 2년 연속 무사고자 10% 할인 제도는 독립적이다. 따라서 2년 연속 무사고자는 기존의 10% 부가보험료 할인과 더불어 보험료 차등제에 따른 위험보험료 추가 할인을 받게 된다."

보험료 예시. 금융위원회

단체실손보험·유병력자실손보험·노후실손보험에도 차등제가 적용되나

"적용되지 않는다. 단체실손의 경우 보험기간이 1년이고 보험계약자(단체)가 매년 보험사를 바꿔가면 계약을 체결할 수 있는 구조라서 그 특성상 차등제 적용이 어렵다. 유병력자실손보험이나 노후실손보험은 일반 실손보험과 상품구조가 다르고 의료이용량이 많을 수밖에 없는 유병력자나 고령자가 가입하는 전용 상품이기 때문에 차등제 적용 대상에 포함시키지 않았다."