[금융민원 Q&A] 입원했지만 입원급여금 거절당해

▶Q=나모씨는 1998년 질병 및 재해로 인해 입원하면 입원급여금을 받을 수 있는 보험을 계약했다. 나씨는 2002년 9월 간기능 장해 및 당뇨병 진단을 받고 12월까지 105일간 입원 치료를 받았다. 나씨는 당연히 보험금을 받을 수 있을 것으로 믿고 보험 급여를 신청했으나 거절당했다. 보험사는 보험 약관상 입원급여금 지급 대상이 되지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거절했고, 나씨는 금융감독원에 민원을 냈다.

▶A=생명보험 표준 약관에 따르면 입원이란 의사가 질병 또는 재해로 인해 자택이 아닌 병원에서 치료가 필요하다고 인정한 것을 말한다. 따라서 병원에 입원했다고 해서 보험 약관에서 정한 입원으로 인정받지 못할 수도 있는 것이다.

나씨의 경우 간기능과 당뇨는 정상 수준에서 약간 벗어난 것으로 통원 치료가 충분히 가능한 것으로 판명됐다. 물론 의사가 입원을 권유한 것은 아니었다. 나씨 본인이 원해서 입원한 것으로 금감원 조사 결과 밝혀졌다. 따라서 금감원은 비록 나씨가 입원 치료를 받았지만 보험 약관상 정한 입원에 해당하지 않는 것으로 판정했다.

입원급여금의 경우 입원 일수에 따라 금액이 달라지는 바람에 민원이 많은 편이다. 특히 31일 또는 120일 등 일정 기간 이상 입원해야만 보험금을 지급하는 보험 상품에서 민원 발생 빈도가 높다. 즉 보험금 수령 조건을 맞추기 위해 가입자가 필요 이상으로 오랫동안 입원을 희망하기 때문이다.

따라서 입원 인정 여부는 보험 가입자의 상태, 치료 형태, 담당 의사의 소견 등을 종합적으로 판단해 내려질 수밖에 없다 (금융민원 상담 전화: 금융감독원 소비자보호센터 국번 없이 1332번).

이희성 기자