醫保 기준약가 조정과 藥價 사후관리제 적용

의료보험 약가 인하 및 수가 인상조정에 대한 적용시기가 15일로 확정됨에 따라 앞으로 보험에 등재된 모든 의약품은 기준약가 조정과 약가사후관리제를 적용받게 된다.

기준약가의 운용은 복지부장관이 고시한 약가표에 등재된 의약품을 대상으로 요양기관의 실거래가를 신고받아 기준약가를 결정하고 현지 확인을 통해 기준약가를 조정하는 것이다.

이번 약가 인하조정과 관련, 금년 하반기인 9월부터 12월 31일 사이에 실시된 실거래가 조사결과를 적용하여 기준약가로 책정, 고시하고 제도시행 초기동안은 요양기관에서 실구입가가 아닌 기준약가로 청구토록 한다.

2000년 이후에는 요양기관 등으로부터 제출받은 보험의약품 거래내역 등 자료를 토대로 요양기관의 가중평균 실거래가를 산정, 새로운 기준약가를 책정한다.

기준약가의 조정은 요양기관으로부터 의약품 실구입자료를 제출받아 정기적으로 연간 2회(매년 1월1일, 7월1일)조정한다. 그러나 급격한 환율변동 및 각종 경제지표의 변화 등으로 기준약가의 인상 또는 인하요인이 발생한 경우에는 수입원가를 분석, 기준약가를 조정하고, 사후관리에 따라 사유가 발생한 때에도 기준약가를 조정한다.

기준약가의 조정방법은 요양기관에서 확인된 자료를 토대로 요양기관별 약가 DB를 구축하여 실거래가와 기준약가를 비교하고 기준약가와 다르게 판매된 것으로 확인된 의약품에 대해 기준약가를 조정한다.

질병의 예방 및 퇴치에 반드시 필요한 의약품으로 가격이 상대적으로 저렴하여 비용효과적인 저가필수의약품은 특별히 관리, 약가조정시 예외시킨다.

한편 복지부장관이 고시한 약가기준액표에 등재된 의약품을 대상으로 요양기관이 실거래가로 청구해 정당하게 지급받았는지의 여부를 현지 확인하여 요양기관이 부당하게 지급받은 약제비에 대해서는 이를 환수·환급하고 해당 약제에 대해 기준약가를 조정하는 약가사후 관리제도가 도입된다.

사후관리는 대상기관으로 선정된 요양기관 또는 의약품 공급업자에 대해 복지부장관이 사후관리를 실시하는데 요양기관별 실구입가를 분석해 해당 요양기관, 제약업소, 도매상 등으로부터 거래 관련 자료를 제출받아 청구가격의 적정여부를 조사한다.

실거래가의 허위·부당신고로 실거래 가격보다 높은 가격으로 부당하게 진료비를 상환받은 요양기관에 대해서는 그 차액을 환수하고 필요시 요양기관 현지 조사를 실시해 행정처분을 하도록 하고 해당 요양기관에 대한 사후관리 결과 그 행위가 고의적인 경우는 관련 당국에 고발 조치하는 등 행정적인 뒷받침을 한다는 계획이다.

김영식 기자