맹장·제왕절개 등 7개 질병군과 관련해 입원치료를 받을 때 진찰·검사 등 진료행위 횟수나 입원기간에 관계없이 정액으로 병원비를 내는 포괄수가제(包括酬價制)가 올 7월부터 단계적으로 시행된다. 현재는 의사가 진료 행위를 할 때마다 따로따로 비용을 지불하는 ‘행위별 수가제’가 적용되고 있다.
보건복지부는 15일 건강보험정책심의위원회를 열고 이 같은 내용의 ‘포괄수가제 발전방안’을 의결했다.
이에 따르면 7개 질병군에 대한 포괄수가제가 7월부터는 모든 동네의원과 30병상 이상 100병상 미만의 병원급 의료기관에 적용된다. 또 내년 7월부터는 100병상 이상의 종합병원이 포함돼 모든 병원으로 확대된다. 7개 질병군은 백내장(수정체)·편도샘·맹장·탈장·항문(치질)·자궁·제왕절개 분만수술 등이다. 비교적 빈도가 높은 수술들로 입원 환자가 대상이다. 현재는 전체 의료기관 중 72%가 7개 질병군에 대해 자율적으로 적용하고 있다. 복지부 배경택 보험급여과장은 “포괄수가제가 도입되면 의료기관의 불필요한 진료가 줄고 치료 재료 등 보험이 적용되지 않는 비보험 진료비 중 일부에 건강보험이 적용돼 환자 본인 부담이 낮아진다”고 말했다.
실제 7개 질병군 포괄수가제를 도입 중인 일산병원은 2010년 환자 본인부담률이 행위별 수가제를 적용했을 때보다 평균 15.7% 낮아진 것으로 나타났다. 예를 들어 제왕절개 분만으로 8일간 종합병원에 입원했을 때 행위별 수가제를 적용하면 처치·수술료(62만원), 마취료(11만원), 입원료(41만원) 등 보험 적용비용과 자궁유착방지제(20만원), 특수반창고(7만6000원) 같은 비보험 비용이 각각 합산된다. 이렇게 하면 총 진료비는 210만원이고 환자 본인부담금은 72만원이다.
반면 포괄수가제를 적용하면 비보험 진료비 중 일부를 포함한 총 진료비가 148만원으로 정해지고 환자는 33만원만 내면 된다. 그러나 진료행위 횟수나 서비스 양과 무관하게 진료비가 결정돼 있어 의료서비스의 질이 떨어질 수 있다는 우려도 있다.
◆포괄수가제=진료나 검사의 양에 관계 없이 미리 정해진 진료비를 받는 세트진료비 제도를 말한다. 진료나 검사 하나하나에 비용을 지불하는 현행 행위별 수가제와 구분된다. 과잉 진료를 통제하고 의료비 증가를 억제하는 수단으로 선진국에서 많이 활용한다. 2003년부터 확대하려 했으나 의사들이 반발해 늦춰져 왔다. 이 제도가 도입되면 의사들이 너무 소극적으로 진료할 우려가 있다.
