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매일 외래 진료받으면 비용 90%는 본인부담

중앙일보

입력

지면보기

종합 12면

앞으로 단순 두통으로 뇌 MRI(자기공명영상촬영)를 찍으면 이전처럼 건강보험 혜택을 받기 어려울 것으로 보인다. 과잉 진료 비판이 끊이질 않자 정부가 두통이나 어지럼증으로 MRI 검사를 할 땐 이상 소견이 있을 때만 급여화(건보 적용)하겠다고 밝히면서다. 하루 1회 이상꼴로 외래 진료를 과다하게 받는 경우 본인 부담 수준을 대폭 올리고, 외국인 피부양자의 건보 자격 요건도 강화한다.

보건복지부는 28일 오후 건강보험정책심의위원회를 열고 이 같은 내용의 건강보험 지속 가능성 제고 방안을 확정했다. 지난해 12월 8일 기발표된 내용이다. 정부는 불필요한 낭비를 줄이겠다는 취지로 일단 MRI·초음파 관련 급여 기준을 손보기로 했다. 두통·어지럼증으로 MRI를 찍을 땐 신경학적 검사상 이상 소견이 있을 때만 건보를 적용하고 횟수도 제한할 계획이다. 현재는 사전 검사상 이상 유무와 관계없이 최대 세차례까지 건보를 적용받아 비용 부담이 크지 않은데 2회로 줄이기로 했다.

또 척추나 어깨 등 근골격계 수술을 할 경우 사전에 상복부 초음파를 찍는 경우가 많았는데 이때 ‘의학적으로 필요한 경우’에만 급여를 인정하는 방안을 추진한다. 동일 날짜에 여러 부위를 불필요하게 검사하는 초음파 남용을 막기 위해 하루에 가능한 최대 검사 수 기준도 마련한다.

연간 365번 이상, 즉 하루 1번 이상꼴로 외래 진료를 받는 경우 진료비의 최대 90%를 부담하게 할 방침이다. 현재는 이용 횟수에 상관없이 환자 본인 부담률은 20% 수준이고, 여기에 실손보험 보장을 받으면 실질적인 본인부담금은 더 내려간다. 앞으로는 이른바 ‘의료쇼핑’을 막기 위해 상식적인 수준을 넘어서는 과다 의료 이용자를 관리하고자 차등 부과하겠다는 것이다. 지난해 외래 이용 횟수가 365회를 넘은 사람은 2550명에 달한다. 이들에게 들어간 건보 재정은 251억4500만원으로 1인당 986만1000원을 썼다. 전체 건보 가입자 연간 급여비(149만3000원)의 6.6배에 달한다. 차등제를 도입하더라도 중증질환 등 장기간 의료 이용이 꼭 필요한 경우에 대한 예외 기준은 마련하겠다는 방침이다.

외국인, 해외 장기체류 해외 영주권자 등은 앞으로 입국 후 6개월이 지나야 건보 적용을 받게끔 자격을 강화한다. 입국 즉시 건보가 적용되는 이전과 달리 6개월간은 피부양자 등재가 어렵게 된다.

정부는 현재 8%인 건보료율 법정 상한선을 조정하기 위한 사회적 논의도 시작하겠다고 밝혔다. 올해 건보료율은 7.09%로 사상 처음 7%를 넘어서 법정 상한에 한층 가까워졌다. 구체적 내용은 올해 하반기 나올 예정인 2차 건강보험 종합계획(2024~2028년)에 반영된다.

이날 건정심에서는 중증 소아환자가 장기입원 대신 재택에서 의료서비스를 이용하는 시범사업을 확대하기로 했다. 만 18세 이하를 대상으로 했는데 이용 기간을 늘려 만 24세 이하까지 혜택을 받게 한다. 물리·작업치료사 방문 수가 인정 횟수도 확대한다.

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