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소아에서 가장 흔히 발생하는 암은 ‘소아 혈액암’이다. 전체 소아암의 약 30%를 차지한다. 소아 혈액암 중 가장 흔한 질환은 급성백혈병인데 급성골수성백혈병이 주로 발병하는 성인과는 달리 소아는 급성림프모구백혈병이 75% 정도로 주된 질환이다. 대부분 특별한 원인 없이 발생하며, 통증·발열·빈혈이나 출혈증상과 함께 진단된다.
유전학 발달, 다양한 항암제 개발 #암세포만 제거해 합병증 최소화 #2000년대 이후 생존율 90% 넘어 #고가 치료비 탓 조기 대응 놓쳐 #환자 부담 덜어줄 건보 확대 과제
소아 급성림프모구백혈병은 항암 치료만으로 완치될 수 있다는 희망을 전해준 질환이다. 현재까지 주된 치료는 오래전에 개발된 항암 치료제로 구성된다. 대규모의 전향적인 연구를 통해 효과적인 항암제 조합과 적절한 치료 시기·기간을 확립하면서 재발하는 고위험군에는 치료 강도를 높이는 맞춤 치료를 조기에 도입했다. 이로써 1960년 10%이던 전체 생존율이 1990년대에는 80% 이상으로 향상됐다.
유전자 변이 관찰해 예후 정밀 측정
소아 급성림프모구백혈병은 예후에 따른 치료 강도 조절이 완치율을 높이는 데 매우 중요하다. 과거 현미경적 시야에서 위험요소를 찾아내던 것에서 벗어나 1980년대에 처음으로 유전자의 변이를 포함하는 질환 분류가 가능해졌고 1990년 이후에는 약물유전, 분자유전학의 발달로 보다 더 정밀한 예후 측정이 가능해지면서 치료 성적이 더욱 향상됐다.
그래픽=박춘환 기자 park.choonhwan@joongang.co.kr
2000년대 이후 예후와 연관된 새로운 유전자 변이 발견, 미세한 잔존 백혈병 평가기술 발달과 이에 따른 새로운 치료 전략 개발로 소아 급성림프모구백혈병의 전체 생존율은 90%를 넘어섰다. 특히 미세잔존암은 백혈병의 재발과 가장 연관성이 높은 인자로 치료 계획 수립에 매우 중요하다. 국내에서도 이를 상용화하고 있으며 보험적용을 논의 중이다. 이 시기의 또 다른 큰 변화는 백혈병 치료에 새로 개발된 항암 치료제뿐 아니라 암세포에만 주로 존재하는 표적을 공격해 치료하는 표적치료제가 개발돼 다양한 치료 계획을 수립할 수 있게 됐다는 점이다. 일례로 소아 백혈병에서 5% 정도 발생하는 필라델피아염색체 양성인 급성림프모구백혈병은 표적치료제인 티로신키나제 저해제(글리벡·스프라이셀·닐로티닙 등)의 병용치료 도입으로 생존율이 크게 향상됐다. 과거에는 항암 치료와 함께 빨리 동종조혈모세포이식을 해야 완치 가능한 병이었고 이식을 하더라도 높은 완치율을 기대하지 못했다. 하지만 표적치료제가 치료 반응을 획기적으로 개선했고, 이 약제를 병합한 초기 치료의 반응이 좋은 경우 합병증 위험이 큰 조혈모세포이식 없이도 완치를 기대할 수 있게 됐다.
그 밖에 최근 개발돼 사용하고 있거나 개발 중인 표적치료제들은 급성림프모구백혈병의 완치율을 더욱 향상할 수 있을 것으로 기대된다. 급성림프모구백혈병 중 가장 많은 B세포 림프모구백혈병은 B세포에 특이적으로 작용하는 표적치료제로 블린사이토나 베스폰사를 사용할 수 있다. 이 약제들은 재발 혹은 치료에 반응이 없어 완치를 기대하기 힘들거나 반복되는 항암 치료 합병증으로 세포독성이 강한 치료제를 쓸 수 없던 환자에게 완치를 위한 조혈모세포이식을 받을 수 있도록 가교 역할을 하고 있다. 이외에도 새로운 항암약물 치료제나 표적치료제들의 임상연구가 진행 중이다.
표적치료제 중 미국 식품의약국(FDA)에서 2017년 승인받아 재발과 치료에 불응하는 소아 급성림프모구백혈병에 치료 효과를 인정받아온 CAR-T 치료제 ‘킴리아주’는 올해 3월 국내에서도 식품의약품안전처의 승인을 받아 관심이 증폭되고 있다. CAR-T 치료제는 환자에게서 얻은 면역 T세포를 B세포 백혈병에 반응하도록 처치한 뒤 인체 외부에서 배양, 증폭해 자가이식처럼 재주입하는 세포치료제다. CAR-T 치료제는 치료제를 만드는 데 많은 시간이 소요되는 데다 치료 후 백혈병 세포들이 급격히 파괴되면서 발생하는 과도한 면역반응과 신경계 합병증을 잘 조절해야 하는 어려움이 있었다. 그러나 단독치료로도 항암 치료 완치가 어려운 환자들에게 완치의 희망을 주는 치료로 주목받고 있다. 국내에서는 식약처 승인을 받기는 했으나 백혈병 치료에 일반적으로 도입하기에는 큰 치료 비용 때문에 정확한 적응증 마련과 보험적용 등 선결돼야 할 문제들이 있다.
소아암은 완치 후 여명이 긴 만큼 효과가 좋으면서 독성이 적어 후기반응을 최소화하는 치료를 적용하는 것이 중요하다. 현재 사용되는 표적치료제들은 표적암 외 다른 장기에 영향은 최소화하는 치료제로 장기적인 합병증은 최소화할 수 있는 치료제다. 따라서 초기 진단 후 조기에 적용된다면 완치율을 높이면서도 치료 독성을 최소화할 수 있을 것으로 기대한다. 그러나 표적치료제뿐 아니라 새로 개발되는 항암 치료제의 경우 성인 대상 임상연구에서 효과와 안전성이 충분히 입증돼도 소아에게 적용하는 시기는 늦어지는 것이 일반적이며 대부분 고가의 비용 때문에 소아 백혈병 치료에 사용하는 데 어려움이 있다.
빅데이터 분석, 백혈병 완전 극복 기대
최근 수년간 백혈병에서 확인되는 다양한 유전자 변이와 예후의 연관성이 밝혀지고 있다. 약제 내성이나 개개인의 약물 반응이 다른 원인을 밝히고 이 변이를 새로운 표적으로 치료하는 연구들이 진행 중이다. 동일한 백혈병이라도 나이에 따른 특성, 나라에 따른 특성이 달라 국내 소아 백혈병의 특성을 연구하는 것도 매우 중요하다. 가까운 미래에 국내 소아 백혈병 환자들의 대규모 자료를 첨단기법으로 분석해 개개인의 백혈병 특성과 다양한 백혈병 치료 전략을 잘 연결하는 개인 맞춤형 치료로 모든 백혈병 소아들이 완치되는 날이 올 것으로 기대한다.
