치료 많이 받았다간 300% 할증, 4세대 실손보험 7월 도입

중앙일보

입력 2021.05.30 17:28

업데이트 2021.05.30 17:49

보험금을 탄 만큼 보험료를 더 내는 구조의 4세대 실손보험이 오는 7월 출시된다. 셔터스톡

보험금을 탄 만큼 보험료를 더 내는 구조의 4세대 실손보험이 오는 7월 출시된다. 셔터스톡

도수치료, 비타민 주사 등 건강보험료가 적용되지 않는 진료를 많이 받으면 보험료가 최대 300% 할증되는 ‘4세대’ 실손보험이 오는 7월 도입된다. 반대로 병원 이용이 적은 가입자는 보험료를 깎아준다. 한마디로 보험금을 탄 만큼 보험료를 더 내는 실손보험 상품이다.

금융감독원은 이같은 내용의 실손보험 개편을 반영하기 위해 표준약관(보험업감독업무개시시행세칙)을 개정한다고 30일 밝혔다.

현행 3세대 실손보험은 급여ㆍ비급여를 통합한 기본형과 도수치료 등 비급여 특약형이 결합한 상품 구조다. 문제는 비급여 항목이다. 그동안 일부 가입자들의 과잉 진료가 보험료를 끌어올리는 요인으로 꼽혔다. 새로 바뀐 상품은 비급여 보장을 특약으로 분리하고, 비급여 이용량에 따른 보험료를 할인ㆍ할증한다.

300만원 이상 받으면 보험료 300% 할증

자료: 금감원

자료: 금감원

할인ㆍ할증 구간은 직전 1년간 비급여 보험금 지급액에 따라 다섯 단계로 나뉜다. 비급여 보험금이 300만원 이상으로 가장 높게 지급된 5단계는 300% 할증된다. 뒤를 이어 4단계(150만원 이상~300만원 미만), 3단계(100만원이상~150만원 미만) 순으로 보험금 지급액이 줄면 할증폭도 각각 200%, 100%로 낮아진다. 보험금이 1년 사이 100만원 미만(2단계)으로 지급됐다면 다음 해 보험금은 오르지 않는다. 가입자가 비급여 보험금을 아예 타지 않은 경우(1단계) 보험료는 5%가량 할인받을 수 있다. 보험료 할증대상에는 암ㆍ심장질환자, 희귀난치성질환자 등 산정특례 대상자와 장기요양대상자 중 1ㆍ2등급 판정자는 제외한다

여드름 피부질환도 보장  

비급여와 달리 필수 치료인 급여 항목은 보장 범위가 넓어진다. 최근 고령 산모의 증가 등 사회 환경 변화를 반영해 습관성 유산이나 불임, 인공수정 관련 합병증 등에 대한 보장을 확대한다. 보험 가입일로부터 2년 후부터 보장한다. 임신 중 보험 가입 시 출생 자녀의 선천성 뇌 질환 보장도 확대한다. 또 치료가 필요하다고 인정되면 여드름 같은 피부질환도 보장해주기로 했다.

금융당국은 보험료 차등제가 정착되면 현행보다 보험료가 10% 절감될 것으로 예상한다. 예를 들어 40세 남성 A씨가 3세대 실손보험 보험료로 한 달 평균 1만2184원을 낸다고 가정하자. A씨가 4세대 상품으로 갈아타면 보험금은 월 1만929원으로 10.7% 낮아진다.

자료: 금감원

자료: 금감원

다만 4세대 실손은 자기부담금이 높아진다. 현재 10~20%이던 급여 부분 자기부담률은 20%로, 20~30%이던 비급여 부분의 자기부담률은 30%로 바뀐다. 통원 치료할 때 본인이 부담해야 하는 진료비(통원 공제금액)도 급여 1만원(상급ㆍ종합병원 2만원), 비급여 3만원으로 정해졌다.

양악·흉터 제거술을 보장 제외 

보험 관련 민원ㆍ분쟁을 예방하기 위해 약관도 명확히 했다. 외모 개선 목적의 비급여 양악수술(악안면 교정술), 반흔(흉터)제거술은 보장에서 제외한다는 내용도 약관에 구체적으로 담았다.

또 기존 실손보험 가입자가 새 상품으로 손쉽게 갈아탈 수 있도록 계약전환 표준절차도 마련했다. 보장 내용이 줄어든 만큼 ‘무심사 전환’을 원칙으로 한다. 4세대 실손으로 전환했어도 6개월 안에는 기존 상품으로 되돌아갈 수 있다. 전환 시점의 불완전판매 예방을 위해 계약전환 철회 허용 기간을 15일에서 6개월로 늘린 것이다.

염지현 기자 yjh@joongang.co.kr

ADVERTISEMENT
ADVERTISEMENT

Innovation Lab

ADVERTISEMENT