4세대 실손보험 7월 나온다…비급여 진료 많으면 더 부담

오는 7월 1일 4세대 실손보험 상품이 출시된다. 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료를 많이 받은 의료 이용자의 보험료는 비싸지고, 그 반대는 보험료를 깎아주는 게 핵심이다.

비급여 보험금 0원은 5% 할인 #300만원 이상은 300% 인상돼 #자기부담금 비율도 10%p 올라

금융위원회는 18일 이 같은 내용의 보험료 차등제 도입을 골자로 한 4세대 실손보험 개편 방향을 발표했다. 병원에 간 만큼 보험료를 더 내고 덜 내는 보험료 차등제 도입을 위해 금융당국은 우선 실손보험 상품의 틀을 뜯어고친다. 현재 실손보험은 국민건강보험이 적용되는 급여 진료와 그렇지 않은 비급여 진료의 보험금을 모두 주계약에서 보장한다. 새로운 실손보험에선 국민건강보험의 적용 여부에 따라 주계약(급여 진료)과 특약(비급여 진료)으로 구분한다.

비급여 진료 특약의 보험료는 다섯 단계로 나눠 할인 또는 할증을 적용한다. 1등급은 비급여 보험금이 0원인 경우다. 이때는 이듬해 특약 보험료에서 5%를 깎아준다. 비급여 보험금이 100만원 미만인 2등급은 특약 보험료에 변동이 없다. 1년간 100만원 이상 비급여 진료를 받으면 보험료가 오른다. 비급여 보험금이 100만~150만원(3등급)이면 이듬해 특약 보험료가 100% 인상된다. 비급여 보험금이 150만~300만원이면 인상률은 200%, 300만원 이상이면 인상률은 300%가 된다.

보험금 지급 이력은 1년마다 초기화된다. 즉 올해 지급된 보험금이 많으면 내년에 보험료가 오르지만, 내년에 지급보험금이 없다면 다음 해에는 보험료를 할인받을 수 있다. 다만 암·심장질환과 장기요양 1~2등급 판정자 등 지속적이고 충분한 치료가 필요한 가입자에겐 보험료 할증을 적용하지 않는다.

가입자의 자기 부담금 비율도 높아진다. 새로운 실손보험에선 자기 부담금 비율이 급여 진료는 현재 10~20%에서 20%로, 비급여 진료는 20%에서 30%로 상향 조정된다. 갱신 주기도 짧아진다. 기존 실손보험(15년)과 달리 5년마다 다시 가입하는 절차를 거치도록 했다.

금융당국은 보험료 차등제가 도입되면 전체 실손보험 가입자 72.9%의 경우에는 보험료가 싸지고 1.8%는 보험료가 비싸질 것으로 추산했다. 나머지(25.3%) 가입자는 보험료 변동이 없을 것으로 예상했다. 실제로 할인·할증을 적용하는 시점은 2024년부터다. 충분한 통계자료를 확보하기 위해 최소 3년의 준비 기간이 필요하다는 이유에서다.

홍지유 기자 hong.jiyu@joongang.co.kr