병원 많이 가면 보험료 더 낸다 ‘4세대 실손보험’ 7월 1일 출시

중앙일보

입력 2021.01.18 12:11

업데이트 2021.01.18 17:24

오는 7월 1일 4세대 실손보험 상품이 출시된다. 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료를 많이 받은 사람의 보험료는 비싸지고, 비급여 진료를 받지 않은 사람은 보험료를 깎아주는 게 핵심이다. '제2의 국민건강보험'으로 불리는 실손보험의 손실액이 커지는 데 따른 조치다. 다만 안정적인 운영을 위해 할인·할증은 상품이 출시된 뒤 3년이 지난 뒤부터 적용된다.

4세대 실손보험이 내년 7월 출시된다. 셔터스톡

4세대 실손보험이 내년 7월 출시된다. 셔터스톡

금융위원회는 18일 이같은 내용의 보험료 차등제 도입을 골자로 한 4세대 실손보험 개편 방향을 발표하면서 보험업 감독 규정을 변경 예고했다.

비급여 진료 안 받으면 보험료 내린다 

병원 간 만큼 보험료를 더 내고 덜 내는 보험료 차등제 도입을 위해 금융당국은 우선 실손보험 상품의 틀을 뜯어고친다. 현재 실손보험은 국민건강보험이 적용되는 급여 진료와 그렇지 않은 비급여 진료의 보험금을 모두 주계약에서 보장한다. 새로운 실손보험에선 국민건강보험의 적용 여부에 따라 주계약(급여 진료)과 특약(비급여 진료)으로 구분한다.

비급여 진료 특약의 보험료는 다섯 단계로 나눠 할인 또는 할증을 적용한다. 1등급은 비급여 보험금이 0원인 경우다. 비급여 진료를 아예 받지 않은 경우다. 이때는 이듬해 특약 보험료에서 5%를 깎아준다. 2등급은 비급여 보험금이 100만원 미만이다. 이 경우 특약 보험료에 변동이 없다.

 '제2의 건강보험'이라고도 불리는 실손의료보험이 3번째 대수술에 들어간다. 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료로 보험금을 많이 타면 보험료를 더 내게 되는 것이 핵심이다. 자기 부담률을 높이고 비급여 진료는 특약으로 분리하는 방안도 포함됐다. 연합뉴스

'제2의 건강보험'이라고도 불리는 실손의료보험이 3번째 대수술에 들어간다. 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료로 보험금을 많이 타면 보험료를 더 내게 되는 것이 핵심이다. 자기 부담률을 높이고 비급여 진료는 특약으로 분리하는 방안도 포함됐다. 연합뉴스

1년간 100만원 이상 비급여 진료를 받으면 보험료가 오른다. 비급여 보험금이 100만~150만원(3등급)이면 이듬해 특약 보험료가 100% 인상된다. 비급여 보험금이 150만~300만원이면 인상률은 200%, 300만원 이상이면 인상률은 300%가 된다. 비급여 진료를 많이 이용하는 고객이라면 특약 보험료가 기존의 네 배로 오를 수 있다는 얘기다.

보험금 지급 이력은 1년마다 초기화된다. 즉 올해 지급된 보험금이 많으면 내년에 보험료가 오르지만, 내년에 지급보험금이 없다면 그다음 해에는 보험료를 할인받을 수 있다는 의미다.

다만 암·심장질환과 장기요양 1~2등급 판정자 등 지속적이고 충분한 치료가 필요한 가입자에겐 보험료 할증을 적용하지 않는다.

금융당국은 보험료 차등제가 도입되면 전체 실손보험 가입자 72.9%의 경우에는 보험료가 싸지고 1.8%는 보험료가 비싸질 것으로 추산했다. 나머지(25.3%) 가입자는 보험료 변동이 없을 것으로 예상했다. 실제로 할인·할증을 적용하는 시점은 2024년부터다. 충분한 통계자료를 확보하기 위해 최소 3년의 준비 기간이 필요하다는 이유에서다.

비급여 자기 부담 30%로 

비급여 진료 건수에 따라 보험료가 오르는 것뿐만 아니라 가입자의 자기 부담금 비율이 높아지는 것도 4세대 실손 보험의 특징이다. 현재 실손보험 가입자가 급여 진료를 받으면 진료비의 10~20%, 비급여 진료를 받으면 20%를 자기 부담금으로 내야 한다. 하지만 새로운 실손보험에선 자기 부담금 비율이 급여 진료는 20%, 비급여 진료는 30%로 상향 조정된다.

갱신 주기도 짧아진다. 기존 실손보험(15년)과 달리 새로운 실손보험에선 5년마다 한 번씩 다시 가입하는 절차를 거치도록 했다. 고객이 같은 보험사의 실손보험에 재가입한다면 보험사가 특별한 이유 없이 가입을 거절하지 못한다.

기존 실손보험 가입자는 원하는 경우 4세대 실손으로 가입 변경을 할 수 있다. 변경을 원치 않으면 기존 실손보험을 유지할 수 있다.

홍지유 기자 hong.jiyu@joongang.co.kr

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