요양병원 암 보험금이 뭐길래...금감원 제재심 앞두고 삼성생명 떠는 이유

중앙일보

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해묵은 요양병원 암 보험금 지급 문제 때문에 삼성생명이 난처해졌다. 금융감독원은 26일 제재심의위원회를 열고 삼성생명 종합검사에 대한 징계안을 심의·의결하는데, 암 보험금 지급이 핵심 안건이 되면서다.

삼성생명

보험업계에 따르면 이번 제재심의 핵심 쟁점은 요양병원 입원과 입원 때 받는 치료가 약관상 보험금 지급 사유인 ‘직접적인 암 치료’에 해당하는지다. 금감원은 삼성생명이 지급해야 할 입원비 등을 주지 않은 경우가 다수 확인된 만큼 제재가 필요하다는 입장이다.

보험상품은 약관에 정해진 보험금 지급 사유(보험사고)가 발생하면 보험금을 내준다. 문제는 미지급된 암보험을 판 1990년~2000년대 초까지만 해도 요양병원이 많지 않아 약관에 명확히 기재돼 있지 않다는 점이다.

명시적인 기준은 없는데, 걸린 보험금은 크다 보니 분쟁이 잦아졌다. 금감원에 따르면 암의 직접 치료를 해석하는 관련 민원 중 90%가 요양병원 관련 민원이다. 기존에는 보험금 지급 여부가 소송을 거쳐 결정되는 경우가 많았다. 금감원도 요양병원 입원 치료에 대해 호의적이지 않았다. 금감원이 2015년 1월 낸 ‘보험금청구 때 유의사항’에는 암 수술 후 요양병원 입원 치료는 보험금 지급이 제한될 수 있다는 점을 강조하고 있다.

지난 5월 26일 오후 서울 여의도 국회 소통관에서 보험사에 대응하는 암환우모임(보암모) 주최로 삼성생명의 보암모 집회 업무방해금지 가처분 신청 규탄 기자회견이 열리고 있다.연합뉴스

기류가 바뀐 건 윤 원장이 취임한 2018년 5월부터다. 금감원은 2018년 9월 분쟁조정위원회를 통해 ▶말기암 환자의 입원 ▶집중 항암치료 중 입원 ▶암수술 직후 입원 등에 대해서는 보험금을 지급해야 한다고 했다. 특히 기존에 직접 치료로 인정하지 않았던 면역력 강화 치료도 항암치료를 목적으로 받을 때는 보험금을 지급하도록 했다. 여기에 해당하면 소송 없이 보험금을 지급하라는 취지다.

금감원의 입장이 바뀌며 난처해진 건 보험업계다. 한 보험업계 관계자는 “윤 원장 취임 후 금감원이 그동안 지급하지 않아도 됐다고 했던 보험금도 지급하라는 요청을 수차례 해 대부분의 보험사가 따랐다”며 "다만 삼성생명은 건수가 많은 데다, 일부 건은 지급이 어렵다고 판단한 거로 안다”고 말했다. 실제 삼성생명은 종합검사가 진행 중이던 2019년 10월 기준 금감원이 지급을 권고한 551건 중 217건(39.4%)만 전부 수용했다. 한화생명과 교보생명의 전부 수용률은 각각 80.1%. 71.5% 수준이다.

금감원이 혼란을 자처했다는 비판도 있다. 김희곤 국민의힘 의원은 지난달 13일 국정감사에서 “금감원이 기존 판례와 업무지침이 다른 결론으로 권고하면서 보험업계는 물론 소비자에게도 혼란을 불러일으켰다”고 지적했다. 금감원 관계자는 “소비자 보호 등을 강조하며 기존과 기류가 달라진 건 사실”이라면서도 “대법원 판례 등을 토대로 한 것이지 자의적으로 결정한 건 아니다”고 설명했다.

윤석헌 금감원장이 지난달 13일 국회 정무위원회에서 열린 금융감독원 국정감사에서 의원질의에 답변하고 있다. 연합뉴스

제재심을 앞둔 삼성생명은 곤혹스러운 분위기다. 기관경고 이상의 징계를 받게 되면 1년간 금융당국의 인·허가가 필요한 신사업 분야에 진출할 수 없다. 현재 금융권에서는 마이데이터 등 각종 신사업 추진이 한창이다. 금융위는 삼성생명이 금감원 제재심을 앞두고 있다는 이유로 삼성카드가 신청한 마이데이터 사업에 대한 심사를 중단했다.

대법원 판결이라는 변수도 있다. 대법원은 지난 9월 보험사에대응하는암환우모임(보암모) 공동대표인 이모씨가 삼성생명을 상대로 낸 보험금 청구 소송을 기각했다. 보험금을 지급하지 않아도 된다고 본 2심 재판부의 판결을 그대로 인정했다. 이런 판결을 근거로 보험업계에서는 “금감원이 징계를 강행하기 쉽지 않을 것”이라는 전망도 나온다. 다만 금감원 관계자는 “제재심이 전체 암 보험금 지급 여부를 결정하는 것은 아니다”라며 “판례 등을 분석해 보험금 지급이 필요한 데 지급되지 않은 건만 제재심이 상정된다”고 말했다.

안효성 기자 hyoza@joongang.co.kr