“보험기간 중 사고로 장해 입었다면 계약 만료 후에도 보험금 지급해야”

A씨는 2005년 6월 보험사와 재해상해보장 특약을 포함한 보험 계약을 맺었다. 가입금액은 1000만원, 보험 기간은 2015년 6월까지다. A씨는 계약이 끝나기 전인 2014년 10월 부엌에서 넘어지면서 허리뼈를 다쳤다. 다음 달 병원에서 골절 진단을 받고 입원한 뒤 수술까지 했다. 그 후 3년 뒤인 2017년 11월 대학병원에서 보험 지급률 15%인 장해 등급에 해당한다는 진단을 받았다. A씨는 장해진단서를 발급받은 뒤 보험금을 청구했지만, 보험사는 계약 만료를 이유로 지급을 거절해 분쟁이 발생했다.

금감원 금융분쟁조정위 결정

금융감독원 금융분쟁조정위원회는 28일 “보험사가 A씨에게 150만원(1000만원X15%)의 장해 보험금을 지급할 책임이 있다”는 결론을 냈다고 밝혔다. 보험 계약이 끝났다 하더라도 계약 기간 중 발생한 사고가 장해의 직접적인 원인이 됐다면 진단 확정 시기와 관계없이 보험금을 지급해야 한다는 취지다. 보험사는 조정 과정에서 “특약 약관을 보면 사고로 장해를 입었을 때 상태가 더 악화하더라도 2년까지만 보장한다고 돼 있다”며 보험금을 지급할 의무가 없다고 주장했다.

그러나 분쟁조정위는 “약관은 보험 기간 중 발생한 사고가 장해의 직접적인 원인이라면 보험금 지급 사유가 발생했다고 정하고 있다”며 “보험 기간 내 장해 진단까지 이뤄질 것을 요구하지 않는다”고 판단했다. 2014년 대법원 판결에서도 ‘사고일로부터 180일 안에 장해를 입었을 땐 장해 보험금을 지급한다’는 보험 약관에 대해 “장해 진단 확정까지 180일 안에 이뤄질 것을 요구하는 것은 아니다”라고 판시했다.

A씨의 경우 부엌에서 넘어진 사고가 보험 기간 중 일어났다는 사실에 양측의 다툼이 없고, 의료 자문 결과 2017년 11월 발급받은 장해진단서상 장해는 2015년 5월쯤 사실상 결정됐다는 점도 작용했다. 보험사는 이번 조정에 따라 A씨에게 장해 보험금과 지연 이자를 모두 지급했다.

이새누리 기자 newworld@joongang.co.kr