노인장기요양보험 3~5등급인데 요양원에 모실 수 있을까

[더,오래] 이한세의 노인복지 이야기(13)

노인장기요양보험은 등급에 따라 시설입소 또는 재가급여 혜택이 주어진다. [중앙포토]

노인장기요양보험은 1~5등급으로 시설등급과 재가등급으로 나뉜다. 1~2등급은 시설등급으로 요양원 같은 시설에 입소가 가능하지만 3~5등급은 재가급여 혜택만 주어지기 때문에 시설입소 자격이 없고 집에서 생활하게 된다. 그러나 3~5 등급자 가운데는 여러 가지 이유로 집에서 지내기 어려운 상황이 발생할 수 있다. 예를 들어 자녀가 아예 없거나, 있더라도 먼 곳에 거주해 물리적으로 부모님을 전혀 돌볼 수 없는 경우가 여기에 속한다.

재가등급을 받은 어르신 중 집에서 혼자 생활이 여의치 않아 요양원 등 시설 입소가 필요하면 재가등급을 시설등급으로 바꾸는 '급여변경신청서'를 제출해야 한다. 다만 신청서를 제출한다고 자동으로 변경이 받아들여지는 것은 아니다. 충분한 이유가 소명돼야 한다. 다음과 같은 경우 급여시설 변경이 가능하며, 큰 고민 없이 대충 작성하면 거절될 가능성이 높으니 주의해야 한다.

재가급여에서 시설급여로의 변경신청 기준

① 장기요양보험 3~4 등급자로 판정을 받았으나 등급판정위원회에서 다음 사유 중 1개 이상에 해당하는 것으로 판단되고, 또 시설 입소를 희망하는 자
가) 동일세대의 가족구성원으로부터 수발이 곤란한 경우
나) 주거환경이 열악해 시설입소가 불가피한 경우
다) 심신 상태 수준이 재가급여를 이용할 수 없는 경우

② 장기요양 5등급자로 판정받았으나 등급판정위원회에서 다음 사유 중 1개 이상 해당하고, 의사소견서 치매 진단 관련 보완서류의 영역이 일정 점수 이상인 것으로 판단되어 시설입소를 희망하는 자
가) 동일세대의 가족구성원으로부터 수발이 곤란한 경우
나) 주거환경이 열악하여 시설입소가 불가피한 경우

재가급여를 시설급여로 변경하겠다는 것은 보호자가 집에서 어르신을 돌볼 수 있는 환경이 아님을 의미한다. 그러므로 시설급여로 변경 신청 시 어르신의 건강상태를 자세하게 기술하는 것도 필요하지만, 자녀들이 어르신을 집에서 모실 수 없는 사정을 심사원이 공감할 수 있도록 얼마나 합리적으로 잘 설명하느냐가 더 중요하다.

준비서류

장기요양인정(갱신, 등급변경, 급여종류내용변경)신청서. [자료 국민건강보험 노인장기요양보험 사이트]

① 장기요양 급여종류·내용 변경신청서
해당 지역의 건강보험공단에 가면 신청서류를 준다. 건강보험공단 홈페이지에서도 다운받을 수 있다. 서류 맨 위에 있는 장기요양 급여종류·내용 변경신청서란에 체크를 하고, 나머지 항목을 다 작성한 뒤에 제출하면 된다.

② 사실확인서
어르신이 집에서 도저히 혼자 생활이 불가능한 신체적, 정신적 상태와 왜 자녀가 어르신을 모시지 못하는가를 증명하기 위해 작성하는 보조서류다. 어르신이 평소에 얼마나 몸이 불편한지(혼자서 식사를 준비하기가 어려워 끼니를 자꾸 거른다. 용변을 보는 것도 힘들어한다. 자꾸 넘어진다. 망상증세가 심해졌다 등)와 자녀가 어르신을 모시지 못하는 이유를 자세하고 공감이 갈 수 있도록 작성해야 한다.

이렇게 자녀가 부모님을 집에서 모시지 못하고 요양원과 같은 시설입소가 꼭 필요한 이유를 한 페이지 이상 별첨으로 작성해 사실확인서 뒤에 첨부해야 한다. 사실확인서 신청서를 보면 신청인 이외의 확인자 서명이 필요한데, 친족을 제외한 부모님이 거주하는 같은 동네 이웃에게 서명을 부탁하면 된다. 같은 동네에 산다면 어르신의 친구나 동네 주민이 서명해도 된다.

사실확인서는 시설급여변경을 위해 가장 중요한 서류지만 서류 원본에는 사유를 적는 공간이 충분치 않다. 이럴 때는 A4용지 1~2장에 따로 사유내용을 자세히 적어(필요하면 사진 등도 붙여서) 별첨으로 제출하는 것이 좋다. 사실확인서를 잘 작성하고 방문심사에 적절하게 응대해야 재가급여가 시설급여로 바뀔 가능성이 높다.

③ 의사소견서 같은 어르신의 기타 증세를 증명할 수 있는 서류
파킨슨병 등과 같은 주요 증세 이외에 어르신의 기타 증세(치매, 고혈압 등)를 증명하기 위한 서류다. 본래 국민건강보험공단에서 심사 시 자체적으로 어르신의 진료기록을 조회하기 때문에 없어도 괜찮다. 그러나 최근에 기타 증세가 일어나서 건강보험공단에 자세한 진료기록이 없다고 생각될 때는 함께 제출하면 도움이 된다.

신청 절차

시설급여 신청 프로세스. [그래픽 이한세]

① 신청서 제출
부모님이 거주하는 지역을 담당하는 국민건강보험공단 지역 지사에 찾아가 신청서를 작성해 제출하면 된다. 방문이 어려울 시 팩스를 이용한다. 인터넷으로도 신청서 제출이 가능하나 공인인증서 인증 등의 여러 가지 복잡한 절차를 거쳐야 한다. 이때 신청서와 더불어 사실확인서 등의 서류도 같이 보내야 한다.

서류를 보낸 뒤 해당 지사에 전화를 걸어 서류가 잘 도착했는지 확인하고, 언제 방문심사를 하는지 물어본다. 대부분 방문심사가 이뤄지지만, 방문심사를 하지 않고 신청서류와 사실확인서를 근거로 서류심사만 하는 경우도 있다. 방문심사를 받게 되면 그 날짜에 맞춰 방문심사를 맞이할 준비를 해야 한다.

② 방문심사 및 내부심사
방문심사가 결정되면 부모님이 거주하는 지역에서 가장 가까운 곳에 있는 국민건강보험공단 지사에서 심사원이 직접 집을 방문해 심사한다. 방문하는 심사원은 공단에서 심사만을 담당하는 직원으로 이 분야의 전문가다. 심사원의 방문목적과 시설등급 변경이 왜 필요한지 어르신께 미리 충분히 얘기해 놓는 것이 좋다. 그렇지 않으면 어르신이 시설에 대해 강한 거부감을 표현할 수도 있다.

③ 심사결과와 재신청
심사결과는 신청서를 제출한 후 2주~1달 후에 나온다. 사실확인서를 자세하게 작성하고 방문심사를 잘 받았다면 시설급여로 변경이 받아들여질 가능성이 높다. 만일 변경신청이 받아들여지지 않았을 경우 3달 후에 재신청할 수 있다. 재신청 시 요양병원에 일시 입원해 자녀가 부모님을 모실 수 없고 건강상태가 좋지 않다는 사실을 심사원에게 실제로 보여주는 것도 고려해 볼 수 있다.

이한세 스파이어리서치&컨설팅 대표 justin.lee@spireresearch.com