건보적용 한다며 환자가 90% 부담? 독특한 문재인 케어

중앙일보

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국민건강보험공단

환자가 진료비의 90%를 부담하는 새로운 형태의 건강보험이 등장해 내년 4월 시행된다. 일반적으로 건강보험이 적용되면 입원 진료비는 환자가 20%, 외래진료비는 30~60% 부담한다.

환자부담 90%짜리 건보 첫 선, 내년 4월 시행 #헬리코박터균,갑상샘,장기이식 검사 23개 #지금은 아예 못하거나 보험 안 돼 #앞으로 90% 환자 부담로 검사 가능해져 #헬리코박터균 위염 검사 때도 건보 적용 #수가는 1만원, 환자 부담 9000원 #실제부담은 2만원에서 9000원으로 줄어 #

'90% 부담' 건보는 현 정부의 건강보험 보장성 강화 정책인 문재인 케어에서 새로 선보이는 제도다. 문 케어의 핵심은 비급여의 급여화이다. 건강보험이 적용되지 않는 3600개의 의료행위와 검사, 치료재료에 일단 건보를 적용한다. 일반적 형태(입원 20%, 외래 30~60%)로 적용하는 게 아니라 환자 부담률을 50%, 70%, 90%로 하는 것이다(예비급여 제도). 지난 8월 문 케어를 발표한 뒤 '90% 부담 상품'이 이번에 처음 선보인 것이다.

보건복지부는 최근 36개 급여(보험적용) 제한 품목에 건보를 적용하는 고시를 21일 행정예고했는데 여기에 포함돼 있다. 이 중 23개 검사에 '90% 부담' 제도를 적용한다. 고시는 건강보험법 시행규칙보다 낮은 단계의 규정을 말한다. 행정예고는 법률·시행령·시행규칙의 입법예고와 비슷한 개념이며, 입법예고와 달리 총리실 규제개혁위원회 심사, 법제처 심사 같은 절차를 생략하는 경우가 많다. 행정예고 기간은 27일까지다.

문재인 대통령이 지난 8월 건강보험 보장강화 정책, 즉 문재인 케어를 발표하면서 환자의 손을 잡고 있다. [연합뉴스]

대표적인 90% 부담 검사가 헬리코박터 파일로리균감염 여부 검사이다. 지금은 위십이지장궤양·조기위암절제술·림프암일 경우만 보험이 적용된다. 건강검진을 하다 위염이 있어서 이 균 검사를 하면 보험이 안 된다. 의료기관이 임의로 검사비를 받는다. 대개 1만4000~2만원이다. 비싼 데는 5만원이다. 앞으로 위염 등의 다른 질환 환자도 보험이 적용된다. 검사 수가(가격)는 1만원, 이 중 환자가 9000원 부담한다. 대학병원에서 검사하면 비용이 가산돼 1만3000원의 90%인 1만1700원을 부담한다. 이렇게 되면 환자 부담이 지금보다 절반 가량으로 떨어진다.

갑상샘 기능 검사에도 적용된다. 지금은 다섯 가지 검사법, 즉 트리요도타이로닌·유라사이록신·갑상선자극호르몬·프리T3·사이록신 중에서 세 가지만 동시에 할 수 있다. 다른 걸 추가로 하고 싶어도 원칙적으로 못하게 돼 있다. 더 하면 엄밀하게 따지면 불법이다. 돈을 받아서도 안 된다. 의학적으로 필요해도 추가 검사를 못 하게 막아놨다. 이상한 제도이다. 이번에 4, 5가지를 다 할 수 있게 풀었다. 검사 수가 1만원 중 9000원을 환자가 부담한다. 다만 대학병원에서 검사하면 최고 1만7500원을 내야 한다.

간·신장·조혈모세포이식 등의 장기이식을 할 때 7종류의 약물·독물 검사는 1∼3회까지 건보 적용하고 있다. 앞으로 이 횟수를 초과해도 건보를 적용하되 '90% 부담' 방식대로 시행한다. 가령 신장 이식 수술 후 보름 동안 사이클로스포린 검사를 할 경우 지금은 하루에 한 번까지만 보험이 된다. 지금은 검사를 못하거나 의료기관이 임의로 돈을 받는다. 앞으로는 필요한만큼 하되 2회부터는 최고 4만1530원의 90%인 3만7300원을 내고 검사할 수 있다. 대학병원이면 4만9000원 정도를 낸다.

대한의사협회 소속 의사들이 '문재인 케어 반대 및 한의사 의료기기 사용 반대 전국 의사 총궐기대회'를 진행하는 모습. [뉴스1]

손영래 복지부 예비급여팀장은 "90% 부담 제도를 적용하는 검사는 많이 하는 게 아니다. 그렇다 하더라도 환자에게 필요한 것인데, 못하게 돼 있는 건 문제다. 의료기관 입장에서 검사를 아예 안 하거나, 하고 나서 임의로 돈을 받으면 불법 논란에 휩싸이는 문제점이 있어 이번에 개선하려는 것"이라고 말했다. 손 팀장은 "90% 부담 제도는 검사 횟수 제한을 완화하는 등 예외적인 경우에만 적용할 것"이라고 덧붙였다.

환자 입장에서는 건보를 적용하려면 제대로 하지 90% 부담을 시키는 게 뭐냐고 불만을 표할 수 있다. 반면 정형선 연세대 보건행정학과 교수는 "지금은 비급여 진료와 검사는 관리가 안 된다. 실손보험과 결합해 불필요한 검사가 늘어난다"며 "90% 부담 제도를 적용하면 의료기관이 임의로 정한 가격과 검사량을 통제하고, 검사 내역을 건강보험심사평가원이 평가하게 된다. 공익을 위해 90% 부담제도를 적용하는 게 맞다"고 말했다.

신성식 복지전문기자ssshin@joongang.co.kr